Диссертация (1140721), страница 9
Текст из файла (страница 9)
В то же время, для БСГиНЗколичественныекритериистепениподвижностимогутбытьустановлены. Для этого нами разработана номограмма (рис. 17А, 17Б),позволяющая оценить степень подвижности каждой из структур отдельно.Номограмма создана для БСГ и НЗ, использовалась для оценки функцииструктур НГК в спокойном состоянии, а также на высоте произнесения звуков«А» или «И».Для оценки подвижности каждой из трех основных структур НГК (НЗ идвух БСГ) выделены оценки степени подвижности — хорошо подвижна,удовлетворительно подвижна, плохо подвижна.57АБРисунок 17.
Схема. Эндоскопическая оценка степени подвижностиструктур небно-глоточного кольцаА - определение степени подвижности небной занавески (НЗ)Б - определение степени подвижности для боковой стенки глотки (БСГ)При изучении роли каждой из структур в механизме смыкания (вспокойном состоянии и на высоте произнесения звуков) нами былоопределено, что для БСГ (рисунок 17) максимальная подвижность может бытьограничена ее перемещением до вертикальной осевой линии (хорошоподвижна).
При минимальной подвижности БСГ смыкание происходит, восновном, за счет НЗ, а перемещение БСГ не превышает 2/3 расстояния от краяБСГ до вертикальной осевой линии (плохо подвижна). В качествеобъективного критерия степени подвижности БСГ как «удовлетворительноподвижна» установлено следующее: граница проходит на 1/2 расстояния отспокойного состояния до осевой линии.
Зона гиперподвижности БСГопределялась в зависимости от компенсаторных возможностей тканейструктур НГК.При максимальной подвижности НЗ (рисунок 17) смыкание происходитисключительно за счет двигательной способности НЗ. Ее перемещение отисходного положения ограничивается полным соприкосновением с ЗСГ(хорошо подвижна). В данном случае ЗСГ неподвижна или почти неподвижна.Минимальная подвижность НЗ в норме соответствует смыканию, котороепроисходит, в основном, за счет БСГ и, частично, НЗ, а перемещение НЗ к ЗСГ58не превышает 2/3 этого расстояния (плохо подвижна). Для определениястепени подвижности НЗ как «удовлетворительно подвижна» мы принималиее подвижность на 1/2 расстояния от уровня спокойного состояния досоприкосновения с ЗСГ.
Гиперподвижности НЗ не наблюдается, так как внормальных условиях нередки случаи полной неподвижности ЗСГ и смыканиеНГК происходит исключительно за счет НЗ.Эндоскопическое исследование проводилось совместно ЛОР-врачом,хирургом и логопедом. Результаты данных эндоскопического обследования,примененныеметодыобезболивания,манипуляциирегистрировалисьвдиагностическиеспециальноилечебныеразработаннойнами«Эндоскопической карте» (Приложение 5). Она заполнялась на каждогобольного и после каждого обследования.
Все полученные данные вносились вкомпьютер для дальнейшего анализа, сопоставления с результатами всехпроведеных эндоскопических исследований и других методов обследованияфункции небно-глоточного кольца (НГК).3.4. Результаты рентгенологической оценки функции нёбноглоточного кольца при исследовании функции методом боковойрентгенографии (конусно лучевой компьютерной томографии)Исследование выполняется на конусно-лучевом томографе Galileos.Пациент находится в положении стоя или сидя (рисунок 18).
Областьюисследования является зона ротоглотки.Пациенту объясняется, что во время исследования первые 7 секунд ондолжен произносить звук “А”. Затем он замолкает до конца исследования.Таким образом после обработки изображения на экране мы видим небнуюзанавеску в состоянии покоя (разомкнутое положение) и “тень” небнойзанавески во время фонации (полное смыкание с задней стенкой глотки иличастичное смыкание).Чтобы определить степень, уровень, параметры смыкания мы59производим замер на уровне нижней границы передней дуги атланта(arcusanterioratlantis) от края небной занавески до задней стенки глотки.Таким образом получали параметры смыкания всех структур небноглоточного кольцаАБРисунок 18.
Фото. Методика сьемки функции небно-глоточного кольцаА-вид с боку; Б- вид спередиРисунок 19. Схематическое изображение движения язычка в моментпроведения КЛКТА - в спокойном состоянииB - на высоте произнесения звука «А» (смыкание происходит на уровне1 шейного позвонка (Atlantis)60АБРисунок 20. КЛКТ. Сагиттальная реконструкция.А- растояние от увули до задней стенки глотки 9,39 мм (в спокойномсотоянии)Б – расстояние от увули до задней стенки глотки 2,75 мм (на высотепроизнесения звука «А»)Таким образом применение КЛКТ в сравнительном анализе с даннымиэндоскопии позволяли нам определить степень и форму патологии функциинебно-глоточного кольца.3.5. Применение речевых аппаратов у пациентов с нарушением речипосле уранопластикиЛечение проводилось с использованием речевых обтураторов съемнойконструкции (Рисунки 21, 22, 23, 24).6112АБВРисунок 21.
Модифицированный речевой аппарат с мнивинтом (2) иподвижной частью дистального конца (1) для устранения небно-глоточнойнедостаточности у пациента с односторонней полной расщелиной губы инебаА- фото аппарата; Б-фото пациента; В- фото аппарата с бокуАБРисунок 22. Речевой аппарат для устранения небно-глоточнойнедостаточности у пациента в полости рта. А- фото полости рта пациента; Бфото с аппаратом в полости рта62Рисунок 23.
Фото. Речевой аппарат для устранения нарушения речи упациента с расщелиной губы и неба после велофарингопластикиОбтураторАБазисБРисунок 24. Речевой аппарат для устранения небно-глоточнойнедостаточности у пациента с расщелиной губы и неба после уранопластикиА- фото пациента с аппаратом полости ртаБ- фото аппарата63Под нашим наблюдением находилось 40 пациентов в возрасте от 4 до 16лет, из них 17 пациентов после устранения полной односторонней расщелиныверхней губы и неба, 7 пациентов после устранения полной двустороннейрасщелины верхней губы и неба, 5 пациентов после устранения полной - и 11после частичной расщелины неба.В конструкции аппарата основа — это базис и в него зафиксированыдуги с обтуратором на дистальном конце. Размер и форма обтуратораскладывается из данных эндоскопического обследования структур небноглоточного кольца.При обращении в клинику основными жалобами являлись: недостаток,вызванный нарушением произношения звуков, проявляющийся в назальностиречи и вынужденным участием мимических мышц лица во время спонтаннойречи.
Вынужденное участие мимических мышц лица — это рефлекторноедействие для «создания условий предотвращения утечки воздуха через нос»,кажущееся пациенту. Сама утечка воздуха через нос во время спонтанной речивозникает за счет отсутствия смыкания мышц небно-глоточного кольца вовремя звукопроизношения, т.е. небно-глоточной недостаточности (НГН).Первичная уранопластика 30 больным была произведена в возрасте до2-х лет, 10 больным — в возрасте до 5 лет.
У всех больных имелись нарушенияречи. Из 40 больных, 18 получали ортодонтическое лечение, все 40 получалилогопедическое обучение.При внешнем осмотре и оценке контуров лица чаще всего отмечаласьдеформация хрящевого или костно-хрящевого отдела носа, рубцоваядеформация верхней губы, в 2 случаях отмечалось недоразвитие средней зонылица.
Зафиксировано, что слизистая оболочка полости рта обычной окраски,но у большинства больных был отмечен катаральный гингивит и наличиенаддесневых отложений. На твердом и мягком небе; верхнем своде полостирта имелись рубцы после проведенного ранее хирургического лечения. Своднеба уплощен, а мягкое небо укорочено, даже при визуальном осмотреотмечалось отсутствие смыкания структур НГК.64Первичная адентия обнаружена у 4 больных, сужение верхнего зубногоряда установлено у 18 больных, укорочение верхнего зубного ряда за счетскученного положения зубов в области переднего и боковых сегментов у 22больных.
Таким больным рекомендовано изготовление речевого аппарата.- 22 пациента носили речевой аппарат постоянно- 18 пациентов носили от 3 месяцев до 1 года.Из всех пациентов, находящихся под наблюдением, 6 пациентов несмогли адаптироваться к речевому аппарату, и по решению врачебногоконсилиума направлены на хирургическое лечение по устранению НГН.3.6. Влияние метода лечения с применением речевого аппарата насостояние ЛОР-органовС учетом индивидуальных и возрастных особенностей для каждогоребенка составлялась индивидуальная программа предметного обследования(см.
Приложение 6). В этом направлении расширяются диагностические итерапевтические возможности помощи больным с различными формами НГН.Алгоритм обследования больных с НГН в ЛОР лаборатории предполагает:эндоскопическое обследование ЛОР-органов и функций структур НГК;тональную пороговую и надпороговую аудиометрию.Совместно с оториноларингологом были обследованы 80 пациентов сНГН, направленных на изготовление речевых аппаратов по устранениюнарушений речи. Пациенты прошли клиническое и инструментальное ЛОРобследование.Противопоказаниемкоперациислужилиострыевоспалительные явления со стороны среднего уха и носоглотки, гипертрофияминдалин III-IV степени.Аудиометрическое обследование состояния ЛОР-органов проводилось вдо и послеоперационном периоде.
Анализ результатов обследований не65выявил каких-либо негативных изменений в послеоперационном периоде посравнению с исходным состоянием. В ближайшем послеоперационномнаблюдении (через 10 дней — 1 месяц после начала применения речевыхаппаратов) отмечалось реактивное состояние ЛОР-органов на дистальныеконцы речевого аппарата, однако обследование через 3, 6, 12 и 18 месяцев невыявило заметного влияния присутствия речевого аппарата на состояние ЛОРорганов.При планировании устранения НГН после велофарингопластики смодифицированным нами речевым аппаратом (2 пациента) на основаниианамнеза и имеющихся в истории болезни данных было уточнено наличиехронических воспалительных процессов со стороны среднего уха.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
