Диссертация (1140721), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Частичная, полная расщелина верхней губы, альвеолярногоотросткаА – схематическое изображениеБ, В – фото пациентаПри односторонней полной расщелине губы и неба анатомическийдефект делит верхнюю губу, альвеолярный отросток и небо на два фрагмента— большой и малый (рисунок 4).32АБРисунок 4. Односторонняя полная расщелина губы и небаА – схематическое изображениеБ – фото пациентаПри такой патологии отмечается:— врожденный костный дефект твердого неба приводит к открытомусообщению полости рта с полостью носа;— возникает дефицит тканей в связи с наличием костного дефектаальвеолярного отростка и твердого неба;— имеется врожденное недоразвитие мышц мягкого неба;— мышцы мягкого неба имеют патологическое прикрепление к заднемукраю горизонтальной небной пластинки и имеют вертикальное расположение,в отличии от прикрепления по средней линии, как это должно быть в норме(рисунок 5).33АБРисунок 5.
А- схематическое изображение прикрепления мышц небноглоточного кольца (левая половина – норма, правая – при патологии)Б – фото пациента скрытая форма расщелины неба, показаноотсутствие целостности m. Palatopharyngeusотсутствиецелостностиm.PalatopharyngeusРисунок 6. Фото пациента. Скрытая (submucosae) расщелина небаДвусторонняя расщелина верхней губы и неба в своем развитии следует издвусторонней расщелины верхней губы.
В зависимости от тяжести патологиив нее могут быть вовлечены альвеолярный отросток, твердое, мягкое небо, чтотакже связано с нарушением эмбрионального развития (рисунок 6).34АБРисунок 7. Двусторонняя полная расщелина верхней губы и небаА – схематическое изображениеБ – фото пациентаРасщелинанебаопределяетсявразличныхвариантах—отподслизистой (скрытой) расщелины неба до полной расщелины мягкого итвердого неба. Изолированно расщелина неба эмбриологически в своемразвитии не связана с расщелиной верхней губы.
Расщелина неба входит всиндром Пьера-Робина (Pierre-Robin). Секвенция (последовательность) ПьераРобена - это врожденный порок развития, характеризующийся резкимнедоразвитием нижней челюсти, расщелиной твердого и мягкого неба,глоссоптозом. В 80% всех случаев она является частью какого-либо синдрома,что включает в себя микрогнатию, макроглоссию и расщелину неба.
Этосопровождается нарушением функции дыхания, глотания и соответственнопитания. Расщелина твердого неба может быть в пределах его половины(частичная) (Рисунок 8А) и до резцового отверстия — полная (рисунок 8Б).35АА’А’Рисунок 8. Частичная расщелина небаА – схематическое изображениеА’ – фото пациента36ББ’Рисунок 9. Полная расщелина небаБ – схематическое изображениеБ’– фото пациентаСледует отметить, что вдавление на язычке (uvulae) — ненадежныйпризнак скрытой формы расщелины неба, поскольку распространенностьмикропризнаков РГН у здорового населения встречается чаще 1% (M.
Fara иW. Weatherley 1980; R. Stark, 1980). Причем наличие расщелины неба скрытойтребует особого внимания к диагностике порока, т.к. чаще всего речь идет онебно-глоточной недостаточности (НГН) и неполноценности функции небноглоточного кольца. Это часто не диагностируется при профилактическихосмотрах врачами педиатрами, лор специалистами в поликлиниках.Выявляется это, к сожалению, в возрасте 4-5-6 лет.Небно-глоточная недостаточность при скрытой расщелине неба связанас патологической анатомией (врожденное недоразвитие мышечных структурНГК),срасположением(патологическимприкреплениеммышц)инарушением функции мышц, иногда связанных с нарушением проводимостиV, VII и IX, X, ХII пар черепно-мозговых нервов.Сучетомвышеизложенныхданныханатомо-функциональныхособенностей расщелины верхней губы и неба, предложенная классификация(систематизация)позволяетнапрактикепланироватькомплексныйиндивидуальный подход к каждому из вариантов патологии и определять37объем и тактику всего реабилитационного процесса.Таблица 1.
Распределение пациентов по нозологии и территориальномупризнакуВид патологииг. Москва(чел.)Правосторонняяполнаярасщелинаверхней губы инебаЛевосторонняяполнаярасщелинаверхней губы инебаДвусторонняяполнаярасщелинаверхней губы инебаЧастичнаярасщелина небаПолнаярасщелина небаВСЕГОМосковскаяобл. (чел.)ДругиетерриторииВсего411213544732292-1153211101940Все исследования проводились у детей в периоды временного, сменногои постоянного прикуса. В результате проведенного обследования уточненыокончательносформулированыпоказания,используемыедляотборапациентов на консервативное лечение с помощью речевого обтуратора.По результатам исследования функционального состояния небноглоточного кольца (НГК) из 80 детей (100%) выбрана группа в 40 человек(50%), которым дополнительно проведена эндоскопия небно-глоточногокольца.
Состояние недостаточности НГК подтверждено во всех 40 случаях(50%).Все дети были повторно консультированы хирургом, логопедом,38ортодонтом,отоларингологомсцельюопределенияпоказанийипротивопоказаний к консервативному альтернативному лечению НГН сприменением речевого обтуратора.Из них – хирургическое лечение было рекомендовано в 8 случаях (n= 40;20%),консервативноеортодонтическое–в32(n=40;80%).Придополнительном исследовании неврологом и психологом были определеныпротивопоказания к ношению речевого обтуратора в 6 случаях. Основнаяпричина отказа от лечения – проживание в городах области или другихтерриторий, когда необходимость частого посещения врача связана сматериальными затратами на дорогу.В результате проведенного отбора основная группа составила 40 детейв возрасте от 4-х до 16 лет. В контрольную группу включены 35 детей ввозрасте от 4 до 16 лет, имеющих НГН, которым консервативное лечение непроводилось по вышеназванным причинам.Длястатистическойобработкиданныхбылиразработаныунифицированные таблицы в редакторе MS Excel, куда заносиласьинформация о каждом исследуемом ребенке.2.
2. Аудиторская оценка речи детей после уранопластикиЛогопедический осмотр был связан с диагностикой нарушенийзвукопроизношения, определением степени назальности речи и выработкойтактики логопедического обучения (дооперационная подготовка пациента иведение послеоперационного периода с точки зрения логопеда). В ходеисследования совместно с данным специалистом разработана Карталогопедического обследования для пациентов.Для исследования качества звукопроизношения было включено 64(80%) из 80 (100%) пациентов с НГН в возрасте от 4 до 16 лет и старше.Методы, включающие различные тесты для оценки разборчивости иназальности речи, позволяют получить общую картину речевых нарушений.39Эти нарушения могут быть обусловлены не только недостаточностью НГК, нои другими причинами (рубцовые изменения структур НГК, патологиярезонаторных зон и др.).
В зависимости от выявления указанных формнарушений, в задачу логопедического осмотра (совместно с хирургом)входило определение тактики реабилитационного процесса.Метод оценки качества речи – использовалась аудиторская оценкалогопедов. Определяли зависимость качества речи от возраста пациента,времени адаптации к обтуратору, режима занятий с логопедом. Данныеисследованияанализировалисьсучетоманатомо-функциональныхособенностей артикуляционного аппарата и небно-глоточного кольца.Данным методом качество речи изучено в основной группе у 40 детей(n= 64; 62,5%), из них девочек 24 (n=40; 60%), мальчиков 16 (n=40; 40%); вконтрольной группе у 35 детей. Оценку речи проводили по следующей шкале:«Отлично»Близко к «отлично»«Хорошо»Близко к «хорошо»«Удовлетворительно»«Неудовлетворительно»Метод аудиторской оценки качества речи у 40 детей (из них девочек 24,мальчиков 16), показал, что не смогли адаптироваться к аппарату 7 человек(17,5%), а на стадии лечения и динамическом наблюдении находились все 40пациентов с нарушением речи после хейлоуранопластики.2.
3. Эндоскопическая и количественная оценка функции небноглоточного кольца на основе ЗD моделированияНаиболее информативным методом оценки функционального состоянияструктур НГК явилась трансназальная эндоскопия с использованием гибкойволоконной оптики. Достоинство данного метода заключается в возможности40получения информации непосредственно со структур, отвечающих заречепроизношение.
Эндоскопическое обследование проводилось врачомэндоскопистом совместно с логопедом и хирургом. Всем 86 пациентампроводилосьэндоскопическоеисследованиефункцииНГКкаквдооперационном периоде, так и в динамике наблюдения после операции всроки 3, 6 и 12, 18 месяцев.ЭндоскопияНГКвыполняласьспомощьюфиброоптическихэндоскопов Olympus N180 и Pentax EB157K производства фирмы «OlimpusOptical Cо» (Япония) (рисунок 10, 11).АБРисунок 10.
Момент начала трансназального эндоскопическогоисследования функции небно-глоточного кольца при помощи эндоскопаА, Б- фото пациентов41Рисунок 11. Монитор видеозаписи эндоскопического исследования на высотепроизнесения звука «А»Расчеты определения остаточной площади смыкания структур небноглоточного кольца проводились в компьютерной программе ImageJ.Программа с открытым исходным кодом для анализа и обработкиизображений написана на языке Java сотрудниками National Institute sof Healthи распространяется без лицензионных ограничений как общественноедостояние.Открытый API позволяет гибко наращивать функциональность за счётподключаемых плагинов, а встроенный макроязык — автоматизироватьсложные повторяющиеся действия.ImageJ широко применяется в биомедицинскихисследованиях,астрономии, географии и других дисциплинах, связанных с анализомизображений, в качестве альтернативы проприетарному ПО.Методика расчетов предполагала обработку изображений, полученныйв результате эндоскопического исследования.
Для этого определяласьвеличина площади небно-глоточного кольца в спокойном состоянии. Затемпри произнесении длительного (7 секунд) звука «А». После чего на основаниисопоставления площадей НГК в спокойном состоянии и на высоте звука «А»определялось соотношение площадей.В совместной работе оториноларинголога с ортодонтом (осмотрены 75пациентов) использовались традиционные методы осмотра: определялось42наличие хронических очагов инфекции; выявлялись изменения архитектоникиносоглотки, т.е. наличие патологии резонаторных зон (изменения объема иформы носоглотки за счет аденоидных вегетаций, гипертрофии носовыхраковин, небных миндалин); оценивалось состояние слуха (акуметрия,тональнаяпороговаяинадпороговаяаудиометрия).Поданнымоториноларинголога, ухудшения состояния слуховой функции в периодношения обтуратора не отмечено.С учетом вышеперечисленных методов исследования была разработанапрограммамониторингаконсервативноголечениянебно-глоточнойнедостаточности на основе использования речевого обтуратора (табл.
2,приложения).Решение об окончании или продолжении лечения принимаетсяколлегиально на основании обсуждения полученных результатов всемиспециалистами.Заключение о целесообразности применения речевого обтуратора вкаждомконкретномслучаепринималосьнамедико-педагогическомконсилиуме на основании результатов обследования.2.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
