Диссертация (1140721), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Ониутверждают, что 3 - 60% пациентов предпочитают речевой аппарат операции.Приблизительно 55% пациентов предпочли хирургическое лечение взаменаппаратов.Многиепациентыпошлинаоперациюснормальным18ороназальным резонансом (с применением речевого аппарата), и послеоперации ороназальный резонанс также оставался без изменений (то естьнормальный).Речевые обтураторы для лечения небно-глоточной недостаточности удетей с расщелиной неба стали применяться еще 30 лет назад. Ониприменялись в тех случаях, когда оперативное вмешательство былонежелательно или невозможно, а также, когда нельзя было точно предсказатьулучшение речи после операции (K.
Adisman 1971; H.K. Cooper 1979; D.D.Backous 1993).Применение речевых обтураторов относится к консервативнымсредствам терапии, с помощью которой речь детей с НГН может бытьнормализована (R.W. Blakeley, 1960; H.L. Morris, 1976; D.L. Hedrick c сотр.1975).Цель временных речевых обтураторов — усилить воздушное давление вполости рта для быстрейшего развития правильной артикуляции. После того,как артикуляция нормализуется или станет близкой к нормальнойсоответственно возрасту пациента, обтуратор можно уменьшать по размеручерез каждые 3 или 4 месяца с надеждой, что впоследствии их можно успешноудалить (R.W. Blakeley, 1969), или, по крайней мере, обеспечить наименьшийобъем хирургического вмешательства (R.T. Millard, 1999).
Аппаратноеустройство для лечения НГН в какой-то степени может быть альтернативнохирургии для получения небно-глоточной компетентности (J.E. Riski, R.T.Millard, 1979; L.F. Smith c сотр. 1991).H. Morris, 1973, 1976 считают, что при использовании речевыхаппаратовсфинктерныемышцыглотки,«обучаясь»,уменьшаютнедостаточность НГК.
Когда речь нормализуется и обтураторы нельзя большеуменьшить, их удаляют полностью без ущерба для речи пациента. В этомслучае для их замещения может быть выбран оптимальный хирургическийспособ, соответствующий состоянию структур НГК.Операции по устранению НГН у пациентов, носивших обтураторы,19имеют некоторые преимущества перед операцией у пациентов, не носившихих (R.W.
Blakeley, 1969; J.M. Israel, T.A. Cook и R.W. Blakeley, 1993).Размер, форма и положение обтураторов определяются хирургом вцелях нормализации речи. В дополнение к существующим консервативнымсредствам терапии речевые обтураторы имеют и другие преимущества: они непрепятствуютдыханию,какфарингеальныелоскуты;онимогутиспользоваться у детей до 3-летнего возраста; их можно применять безотрицательных последствий; они действуют как «10 часов ежедневныхзанятий с логопедом»; с помощью временных речевых обтураторов можнолечить пациентов со скрытой расщелиной неба или с врожденной небноглоточной недостаточностью (R.
Blakeley, 1964 и R. Shprintzen с соавторами1979).Дети с оперированной расщелиной неба носят обтуратор в среднем 2-4года. Они быстро и легко обучаются надевать и снимать свой протез (также,как и ортодонтические аппараты) для соблюдения гигиены полости рта.Успешное использование речевых аппаратов должно осуществляться подпостоянным наблюдением и коррекцией со стороны хирурга, терапевтастоматолога, ортодонта, логопеда, отоларинголога, всех специалистов,готовых работать вместе с родителями и детьми.Отмечено, что эндоскопическая техника прекрасно помогает вкоррекции обтуратора, если пациент толерантен и доступен контакту(Williams W.N., 1991). Благодаря эндоскопу можно видеть и корригироватьречевой аппарат, наблюдать утечку воздуха и механизм небно-глоточногосмыкания.Результаты речевого протезирования сегодня намного лучше, чем 30-40лет назад, потому что специалисты раньше опасались делать обтураторы«слишком большими» или «слишком маленькими», предполагая, что аппарат«раздражает ткани НГК» (McWilliams B.J., 1990; Israel J.M., Cook T.A.
иBlakeley R.W., 1993). Из-за своих сомнений практики подгоняли обтуратор поразмеру, что редко приводило к нормальному ротовому резонансу и созданию20воздушного давления.Blakeley R., (1972) использовал речевые аппараты в 100% случаях удетей после первичной уранопластики для получения нормального илиприемлемого голоса и ротового выдоха воздуха.McGrath C. и Anderson M. 1990, сообщали о 95% успеха лечения НГН спомощью речевого аппарата.Отмечены случаи, когда различные речевые аппараты использовались упациентов с НГН, неспособных перенести анестезию при необходимостихирургического лечения.
Так W. Posnick (1977) сообщил об использованиипротеза, в результате отпала необходимость в хирургическом лечении.J. Marsh и R. Wray (1980) провели исследование по результатам леченияаппаратным способом. Они обнаружили, что до 9% пациентов могли неподвергаться повторному хирургическому лечению, а 35 % изучаемыхпациентов, получавших аппаратное лечение НГН, должны были продолжитьхирургическое лечение.C. McGrath и M. Anderson (1990) поддерживают мнение обиспользовании речевых протезов. Они сообщают о 3-60% пациентов, которыененуждалисьвустраненииНГНпослеаппаратурноголечения.Приблизительно 55% пациентов из группы обследованных получилихирургическое лечение, заменившее временную обтурацию.Успешное использование речевых аппаратов должно осуществлятьсяпод постоянным наблюдением и коррекцией хирурга, терапевта-стоматолога,ортодонта, логопеда, специалистов, готовых работать вместе с родителями идетьми.Окончательная цель этого - освободить пациентов с НГН от ихобтураторов или, по крайней мере, обеспечить наименьший объемхирургического вмешательства (Lindgren VV, Adams, RM, Blakeley RW, 1965;Millard RT.
1971)Для функционального восстановления нарушений речи рекомендованок применению небно-глоточное протезирование с использованием речевого21аппарата (V.M. Hogan, 1973; L. Koch, 1977; Peterson-Fabone, 1990; K.Shimozato, H. Usui, I. Oh’iwa, 1995). К сожалению, такое протезирование у насв стране не получило пока распространения.
Это перспективное направление,по-видимому, нам ещё предстоит развивать. По нашему мнению, длительноеиспользование речевого аппарата не всегда может привести к восстановлениюречи, особенно если пациенты от 12 лет и старше. Однако, размер, форма,положение и длительность ношения обтуратора должно определяться по ходупостоянного комплексного обследования пациента с НГН по индивидуальнойпрограмме. Комиссионно должны трактоваться данные логопедического,эндоскопического, рентгенологического и других видов исследованияфункции НГК.
И все же следует заметить, что обтуратор является инороднымтелом полости рта, выполнив свою функцию, он должен быть удален! А тканиструктурНГКвосстановленыванатомо-функциональномсфинктереоперативным путем.Не следует забывать об отдаленности проживания некоторыхпациентов, где невозможно наблюдать динамику логопедического обучения,осуществлять эндоскопический контроль состояния взаимодействий структурНГК и речевого аппарата.
И, как неоднократно нами отмечалось, лечениестоль серьезной патологии, как небно-глоточная недостаточность, должнопроводиться в условиях специализированных центров, при наличиивысококвалифицированных специалистов.Очевидно, любая комбинация вышеупомянутых способов возможна, каквыбор оптимальной хирургической помощи. Возникает вопрос о возможностииспользовать более простые способы устранения НГН. Как добиться хорошихрезультатов восстановления речи, укрепить здоровье пациента и обеспечитьему надежность исходов реабилитации?Представляется, что всегда должна быть альтернатива и возможностьвыбора способов лечения, особенно у пациентов старшего возраста, стяжелыми, обширными дефектами мягкого неба, с небно-глоточнойнедостаточностью.
Важно правильно и конструктивно осуществить выбор22хирургического и восстановительного пособия, комплексно его предложитьбольному с учетом современных стандартов этой помощи и качества ихисполнения. При этом аспект качества медицинской помощи складывается изобъективных и субъективных составляющих. Поэтому еще раз подчеркиваем,что изучение проблемы НГН и поиск путей её устранения предполагает состороны специалистов четкое знание объективных методов регистрации этойнедостаточности, способов восстановления функции НГК и развития речи вдинамике наблюдений за больным. Со стороны пациента и его родителейнеобходимо осознанное понимание значения работ по восстановлению речи итрудностей в течение всего реабилитационного периода.Нами неоднократно подчеркивались трудности устранения НГН иформирования НГК у пациентов старшего возраста при обширных дефектахмягкого неба и ригидности мышц стенок глотки.
Поэтому, порой трудноудовлетвориться одним определенным способом оказания помощи пациенту сНГН и приходится комбинировать хирургические способы с использованиемречевых аппаратов.Известно, что R. Blakely (1964) oбъединил использование речевогоаппарата с фарингеальным лоскутом; H.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
