Автореферат (1140720), страница 3
Текст из файла (страница 3)
ОБСУЖДЕНИЕ.Результаты анализа клинических наблюдений пациентов с нарушением речиКлинический метод применен при осмотре пациентов для уточнения и постановкидиагнозов (НГН) 40 детей, для выбора метода лечения с использованием речевогообтуратора и определения сроков его ношения, объема последовательности егоприменения, а также изучены результаты проводимого ортодонтического консервативноголечения НГН.Лечение включает в себя: применение речевого обтуратора, которое проводилосьпосле:а) хирургического лечения в 29 случаях;б) с дефектом неба в 5 случаях;в) до хирургического лечения в 6 случаях.Обследовано 40 пациентов с различной патологией. Лечение проводилось сиспользованием речевого обтуратора съемной конструкции (рисунок 4, 5, 6, 7).13АБРисунок. 4.
Модифицированный речевой аппарат для устранения небно-глоточнойнедостаточности у пациента с односторонней полной расщелиной губы и небаА- фото пациента; Б- фото речевого аппаратаРисунок 5. Речевой аппарат для устранения небно-глоточной недостаточности у пациентав полости ртаА- фото пациента; Б- фото пациента с аппаратомРисунок 6. Фото речевого аппарата для устранения нарушения речи у пациента срасщелиной губы и неба после велофарингопластики14АБРисунок 7. Речевой аппарат для устранения небно-глоточной недостаточности упациента с расщелиной губы и неба после уранопластикиА-фото пациента с речевым аппаратом; Б- фото речевого аппаратаПри обращении в клинику основными жалобами являлись: недостаток, вызванныйнарушением произношения звуков, проявляющийся в назальности речи и вынужденнымучастием мимических мышц лица во время спонтанной речи.
Вынужденное участиемимических мышц лица — это рефлекторное действие для «создания условийпредотвращения утечки воздуха через нос», кажущееся пациенту. Сама утечка воздухачерез нос во время спонтанной речи возникает за счет отсутствия смыкания мышц небноглоточного кольца во время звукопроизношения, т.е. небно-глоточной недостаточности(НГН).Первичная уранопластика 30 больным была произведена в возрасте до 2-х лет, 10больным — в возрасте до 5 лет. У всех больных имелись нарушения речи. Из 40 больных,18 получали ортодонтическое лечение, все 40 получали логопедическое обучение.Первичная адентия обнаружена у 4 больных, сужение верхнего зубного рядаустановлено у 18 больных, укорочение верхнего зубного ряда за счет скученногоположения зубов в области переднего и боковых сегментов у 22 больных.
Таким больнымрекомендовано изготовление речевого аппарата. - 22 пациента носили речевой аппаратпостоянно, 18 пациентов носили от 3 месяцев до 1 года.Из всех пациентов, находящихся под наблюдением, 6 пациентов не смоглиадаптироваться к речевому аппарату, и по решению врачебного консилиума направлены нахирургическое лечение по устранению НГН.15Результаты эндоскопического исследования функции небно-глоточного кольцау пациентов с нарушением речи после уранопластикиМетод эндоскопического исследования небно-глоточного кольца дает наиболееполную картину, позволяющую достоверно диагностировать функцию структур небноглоточного кольца и рекомендовать способы ее устранения.Фиброфарингоскопия проводилась эндоскопистом, после чего на каждого ребенказаполнялисьэндоскопическиекарты,пометодикеразработаннойпрофессоромМамедовым Ад.А.
(1986) Данные из этих карт в последующем обрабатывались,анализировалисьисопоставлялисьслогопедическими,ортодонтическими,хирургическими и психологическими показателями. С учетом анализа эндоскопическихданных определяли режим исследования, что позволило отобрать основную группу детей снебно-глоточной недостаточностью, нуждающихся в применении речевого обтуратора.На основе изображений, полученных при эндоскопическом обследовании функциинебно-глоточного кольца, строилась замкнутая кривая, соответствующая открытомупросвету дыхательных путей при произнесении звуков «А» и «И».
Далее производилсякомпьютерный расчет площади полученной фигуры. В качестве первичных единицизмерения выступали пиксели. Затем производилось сопоставление масштаба иполученных результатов, что давало возможность оценить реальные значения площадейпросвета дыхательных путей в области смыкания НГК.АБРисунок 8. Фото эндоскопической оценки функции небно-глоточного кольца. Настоп-кадре выделены границы небно-глоточного кольца в «спокойном состоянии» (А), навысоте произношения звука «А» пациентом (Б).
Выделены границы структур небноглоточного кольца16При изучении роли каждой из структур в механизме смыкания (в спокойномсостоянии и на высоте произнесения звуков) нами было определено, что для БСГ (боковыхстенок глотки) максимальная подвижность может быть ограничена ее перемещением довертикальной осевой линии (хорошо подвижна). При минимальной подвижности БСГсмыкание происходит, в основном, за счет НЗ (небной занавески), а перемещение БСГ непревышает 2/3 расстояния от края БСГ до вертикальной осевой линии (плохо подвижна). Вкачестве объективного критерия степени подвижности БСГ как «удовлетворительноподвижна» установлено следующее: граница проходит на 1/2 расстояния от спокойногосостояния до осевой линии.
Зона гиперподвижности БСГ определялась в зависимости откомпенсаторных возможностей тканей структур НГК.При максимальной подвижности НЗ смыкание происходит исключительно за счетдвигательной способности НЗ. Ее перемещение от исходного положения ограничиваетсяполным соприкосновением с ЗСГ (задней стенкой глотки) (хорошо подвижна).Минимальная подвижность НЗ в норме соответствует смыканию, которое происходит, восновном, за счет БСГ и, частично, НЗ, а перемещение НЗ к ЗСГ не превышает 2/3 этогорасстояния (плохо подвижна).Для определения степени подвижности НЗ как «удовлетворительно подвижна» мыпринимали ее подвижность на 1/2 расстояния от уровня спокойного состояния досоприкосновения с ЗСГ.
Гиперподвижности НЗ не наблюдается, так как в нормальныхусловиях нередки случаи полной неподвижности ЗСГ и смыкание НГК происходитисключительно за счет НЗ.Эндоскопическое исследование проводилось совместно ЛОР-врачом, хирургом илогопедом. Результаты данных эндоскопического обследования, примененные методыобезболивания, диагностические и лечебные манипуляции регистрировались в специальноразработанной нами «Эндоскопической карте» (Приложение 5). Она заполнялась накаждого больного и после каждого обследования. Все полученные данные вносились вкомпьютер для дальнейшего анализа, сопоставления с результатами всех проведеныхэндоскопических исследований и других методов обследования функции небноглоточного кольца (НГК).17Результаты рентгенологической оценки функции нёбно - глоточного кольцапри исследовании функции методом боковой рентгенографииИсследование выполняется на конусно-лучевом томографе Galileos.Пациент находится в положении стоя или сидя.
Областью исследования являетсязона ротоглотки.Пациенту объясняется, что во время исследования первые 7 секунд он долженпроизносить звук “А”. Затем он замолкает до конца исследования. Таким образом послеобработки изображения на экране мы видим небную занавеску в состоянии покоя(разомкнутое положение) и “тень” небной занавески во время фонации (полное смыкание сзадней стенкой глотки или не полное смыкание).Чтобы определить степень, уровень, параметры смыкания мы производили замер науровне нижней границы передней дуги атланта (arcusanterioratlantis) от края небнойзанавески до задней стенки глотки.Таким образом получали параметры смыкания всех структур небно-глоточногокольцаАБРисунок 9. Фото момента рентгенологического обследования функции небноглоточного кольца.
А- вид пациента с боку; Б- вид пациента спереди18Рисунок 10. Схематическое изображение движения язычка в момент боковойрентгенографииА - в покоеB – на высоте произнесения звука «А» (смыкание происходит на уровне 1 шейногопозвонка (Atlantis)АБРисунок 11. КЛКТ. Сагиттальный срез. Положение язычка в «спокойном состоянии»и на высоте произнесения звука «А»А- растояние от язычка до задней стенки глотки 9,39 мм (в спокойном состоянии)Б – расстояние от язычка до задней стенки глотки 2,75 мм (на высоте произнесениязвука «А»19Таким образом, применение боковой рентгенографии в сравнительном анализе сданными эндоскопии позволяют нам определить степень и форму патологии функциинебно-глоточного кольца и рекомендовать тактику реабилитационного процессаВлияние метода лечения с применением речевого аппарата на состояние ЛОРоргановС учетом индивидуальных и возрастных особенностей для каждого ребенкасоставлялась индивидуальная программа предметного обследования и лечения.Совместно с оториноларингологом были обследованы 80 пациентов с НГН,направленных на изготовление речевых аппаратов по устранению нарушений речи.ПациентыпрошликлиническоеиинструментальноеЛОР-обследование.Противопоказанием к операции служили острые воспалительные явления со сторонысреднего уха и носоглотки, гипертрофия миндалин III-IV степени.Аудиометрическое обследование состояния ЛОР-органов проводилось в до- ипослеоперационном периоде.
Анализ результатов обследований не выявил каких-либонегативных изменений в послеоперационном периоде по сравнению с исходнымсостоянием. В ближайшем послеоперационном наблюдении (через 10 дней — 1 месяцпосле начала применения речевых аппаратов) отмечалось реактивное состояние ЛОРорганов на дистальные концы речевого аппарата, однако обследование через 3, 6, 12 и 18месяцев не выявило заметного влияния присутствия речевого аппарата на состояние ЛОРорганов.ПрипланированииустраненияНГНпослевелофарингопластикисмодифицированным речевым аппаратом (2 пациента) на основании анамнеза и имеющихсяв истории болезни данных было уточнено наличие хронических воспалительныхпроцессов со стороны среднего уха.
Чаще всего воспаление регистрировалось из-зазастойных явлений, возникавших при обтурации НГК велофарингеальным соединением(лоскутом) сообщения носо- и ротоглотки. Но после того как мы изготовилимодифицированный речевой аппарат у этих больных застойные явления в ЛОР-органахисчезли. При проведении обследований через 3, 6, 12 и 18 месяцев не было выявленокаких- либо патологических изменений со стороны ЛОР-органов.20Таким образом, динамическое наблюдение за пациентами показало, что применениеречевых аппаратов стандартных и модифицированных, направленных на устранение НГН,не оказывает отрицательного влияния на состояние ЛОР-органов.
Тем не менее,присутствие оториноларинголога в системе комплексной реабилитации больных с НГНобязательно.ВЫВОДЫ1. Дифференцированный подход к изготовлению и применению речевого аппаратапозволяет использовать альтернативные способы лечения с использованием новыхтехнологических приемов, подходов.2.ПринедостаточностифункцииНГК,приводящейкнарушениюзвукопроизношения, необходимо применение речевых аппаратов. При стойком нарушенииречи, при отсутствии клинических возможностей - проведение хирургического лечения.3. Реабилитация пациентов с НГН с применением речевых аппаратов необходимопроводить на основе комплексного подхода, использования данных клинической оценки,эндоскопической диагностики, рентгенологического исследования, аудиологическойоценки.4. Применение эндоскопии позволяет определить размер, форму и положениедистального конца речевого аппарата в зависимости от степени участия в механизмесмыкания каждой из структур и всего НГК в целом.5.Применениелучевойдиагностики(КЛКТ)позволяетпровестидифференциальную диагностику речевых нарушений и определить степень подвижностиструктур небно-глоточного кольца и тактику хирургического, ортодонтического илогопедического лечения.6.Небно-глоточнаянедостаточность,определеннаяэндоскопическимирентгенологическим путем, позволяет определить степень подвижности каждой изструктур небно-глоточного кольца и в сравнительном анализе выявить какая из структур ив какой степени нарушена.При остаточной площади смыкания свыше 40% рекомендовано применениеречевого аппарата.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
