Диссертация (1140690), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Исследования, посвященные«Ралоксифену», выявили его эффективность в снижении риска переломов телпозвонков [100,130,211] и в повышении минеральной плотности костной ткани в28поясничных позвонках и шейке бедра [136,138,192,199,211], при этом основноймеханизм действия препарата заключается в преимущественном подавлениикостной резорбции [136,138,139,171,192].1.3.3. КальцитонинКальцитонин лосося («Миакальцик») – полипептид, состоящий из 32аминокислот, является в настоящее время препаратом второго выбора в терапииостеопороза [47].
Он примерно в 40 раз активнее кальцитонина человека, которыйвырабатывается парафолликулярными клетками щитовидной железы. Основноймеханизм действия заключается в угнетении активности и дифференцировкиостеокластов и замедлении костной резорбции, увеличении числа и толщинытрабекул, уменьшении числа и размеров полостей резорбции. Препарат обладаетанальгетическим действием, особенно выраженным в отношении болей в костях.Считается, что механизм снижения болевого синдрома связан с прямымцентральным действием через специфические рецепторы центральной нервнойсистемы,увеличениемвыработкиэндогенныхопиатов(β-эндорфина,энкефалинов), влиянием на медиаторы, участвующие в передаче боли [86].«Миакальцик» выпускается в виде назального спрея и в инъекционной форме.Препарат хорошопереносится пациентами,побочные действияв видегастроэнтерологических и неврологических нарушений проявляются, в основном,при применении инъекционной формы.
Назальный спрей «Миакальцика»обладает рядом положительных свойств: простотой в использовании, отсутствиипротивопоказаний у пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта,отсутствии зависимости от приема пищи и других лекарственных средств,возможностью использования в любое время суток. Однако, по сравнению с29современными антирезорбтивными препаратами, его воздействие на прочность икачество кости не столь выражено [58].1.3.4. ДеносумабОдно из последних направлений в создании препаратов для леченияостеопороза – разработка лекарственных средств, механизм действия которыхбыл бы аналогичен действию системы RANK - RANKL – ОПГ.
Первымпрепаратом анти-RANKL терапии была рекомбинантная форма остеопротегерина,прикрепленная к фрагменту человеческого IgG. Позднее был создан Деносумаб –полноечеловеческоеантитело,действиекоторогоаналогичновлияниюостеопротегерина на RANKL и способствует торможению костной резорбции[73]. Вследствии того, что полное человеческое антитело обладает болеевыраженным антирезорбтивным эффектом и оказывает более положительныйэффект на маркеры костного обмена, рекомбинантная форма остеопротегерина неполучила значительного распространения как лекарственное средство. Висследованиях, изучавших действие Деносумаба было получено достоверноеповышение минеральной плотности костной ткани в позвонках, проксимальномотделе бедра, дистальном отделе предплечья, что свидетельствует о еговоздействии как на губчатую, так и на кортикальную кость [110,128].
Эти данныепозволяют говорить об отличиях в механизме действия бисфосфанатов иДеносумаба. Бисфосфонаты связываются с резорбтивной поверхностью клеток,площадькоторойвкортикальнойкостизначительноменьше,чемвтрабекулярной. Деносумаб подавляет формирование и активность остеокластовбез связывания с костным матриксом, поэтому и воздействие его накортикальную кость более выражено, чем у бисфосфонатов [73].
Под действием30Деносумаба происходит более выраженное и быстрое снижение маркеров костнойрезорбции по сравнению с алендронатом. Его воздействие на костный метаболизмполностью обратимо, в то время как бисфосфонаты даже при отмене препаратасохраняют свое действие продолжительное время. Режим приема Деносумаба –каждые 6 месяцев в дозе 60 мг. В клинических исследованиях было показано, чтоДеносумаб способен снижать риск переломов, как позвоночных, так ипериферических [73]. Полученные данные позволяют рассматривать Деносумабкак перспективный препарат в лечении постменопаузального остеопороза.1.3.5.
ТерипаратидИсследованияпоприменениюпаратиреоидногогормонавлеченииостеопороза ведутся с 80-х годов прошлого века. В России зарегистрированпрепарат Терипаратид, представляющий собой N-терминальный фрагментпаратиреоидного гормона человека, обладающий биологической активностью[58].
Механизмы действия на костную ткань включают в себя активациюпокоящихся и стимуляцию образования новых остеобластов, увеличение ихактивности, индукция синтеза RANKL остеобластами, увеличение выработкифакторов роста, влияние на межклеточные проводящие сигнальные пути [71].Исследованиясиспользованиемгистоморфометрииирезультатымикрокомпьютерной томографии показали положительное влияние ПТГ на массукости и ее качество - увеличение ширины трабекул и усиление связи между ними[127].311.3.6. Стронция ранелатСтронция ранелат («Бивалос») рассматривается сегодня как препарат первойлинии в лечении остеопороза и представляет собой, с химической точки зрения,два атома стабильного стронция, связанных с ранеловой кислотой. Механизмдействия продолжает изучаться, однако, по данным гистоморфометрии, послеприменения «Бивалоса» улучшается микроархитектоника костей: утолщаетсякортикальный слой, увеличивается число трабекул и их связи друг с другом,уменьшаются межтрабекулярные пространства, в кости начинают преобладать нелинейные, а плоские структуры, что повышает прочность кортикального игубчатого слоев.
В проведенных исследованиях было показано, что «Бивалос»влияет на кальций - чувствительный рецептор [14,217] и стимулируетдифференцировку остеобластов, повышая их активность. С другой стороны,«Бивалос» повышает экспрессию остеопротегерина [214], который, в своюочередь, подавляет дифференцировку предшественников остекластов. Такимобразом, Стронция ранелат обладает двойным действием на костную ткань –стимулирует костеобразование и подавляет костную резорбцию.
Проведенныеисследования свидетельствуют о том, что Стронция ранелат уменьшает рискостеопорозных переломов всех локализаций: позвоночных, шейки бедра,периферического скелета у пациенток с различной степенью заболевания (отостеопении до остеопороза) и любого возраста [216,227]. Элиминация Стронцияиз костной ткани происходит в два этапа. Первая фаза с периодом полувыведения41 день переходит в фазу с периодом полувыведения 3 года [167]. ВыведениеСтронция ранелата во второй фазе стимулируется приемом витамина Д [167]. Упациентов, принимавших «Бивалос» отмечалось небольшое снижение уровнякальция, ПТГ, что свидетельствует о необходимости приема препаратов Са ивитамина Д при лечении Стронцием ранелатом [218].
Согласно проведеннымисследованиям, препарат следует с осторожностью принимать пациентам с32высоким риском тромбоэмболии в виду возможности возникновения венозныхтромбозов [215].1.3.7. Препараты кальция и витамина ДПрименение препаратов кальция и витамина Д является неотъемлемой частьюв лечении остеопороза. Адекватное поступление кальция с пищей или сфармпрепаратами способствует поддержанию минеральной плотности костнойткани [102,115]. Нормы потребления кальция отличаются в разные периодыжизни и составляют, в среднем, у мужчин и женщин от 1000 мг до 1500 мг всутки.
По данным многочисленных исследований поступление кальция спродуктами питания снижено в среднем на 50% от необходимого. Абсорбциякальция практически одинакова из разных продуктов питания. Известно, чтонаибольшее количество элементарного кальция содержится в карбонатных,трифосфатных, цитратных солях, при этом лучше всасывается цитрат кальция[129]. Усвоение кальция оптимально при разовой дозе до 600 мг ионизированногокальция. Превышение этого уровня приводит к снижению его абсорбции, поэтомукальцийсодержащие препараты принимаются несколько раз в сутки [129].Установлено, что лучше усваиваются ионизированные соли кальция.
Шипучиерастворимые таблетки «Кальций-сандоз форте» содержат карбонат кальция,биодоступность которого в данной форме составляет 30% и депонируется он, восновном, в костях. Одна таблетка содержит 500 мг ионизированного кальция.Побочные эффекты чаще встречаются при применении карбоната кальция и режепри применении цитрата кальция и заключаются в развитии запоров иметеоризма, усиливающихся при анацидных состояниях. Улучшению абсорбциикальция способствует витамин Д, хронический недостаток которого вызывает33вторичный гиперпаратиреоидизм и активацию костного метаболизма [58].Нативный витамин Д существует в двух формах. Эргокальциферол или витаминД2 поступает в организм из продуктов питания. Наиболее богаты витамином Д2жирная рыба, животные и растительные масла, яичный желток, морепродукты.Холекальциферол или витамин Д3 образуется в коже из 7-дегидрохолестеролапод действием ультрафиолетовых лучей.
Выработка витамина Д3 зависит отрегиона проживания, количества солнечных дней в году, длительности световоговремени суток, пигментации кожи и т.д. В физиологических условиях нормыпотребления витамина Д составляют от 200 МЕ до 400 МЕ у взрослых, до 600-800МЕупожилых[71],возрастаядо1000-2000МЕприостеопорозе.Кратковременное пребывание на солнце эквивалентно приему 200 МЕ витаминаД.
Появление умеренной кожной эритемы при повторном пребывании подсолнечными лучами аналогично получению 10 000 МЕ витамина Д [71]. До 90%поступающего в организм нативного витамина Д гидроксилируется в печени поддействием 25-гидроксилазы. Полученная малоактивная форма 25(ОН)Д3 путемгидроксилирования в почках преобразуется в метаболиты. Биологическойактивностью обладает один из них - Кальцитриол или Д-гормон (1,25(ОН)2Д3 или1,25-дигидроксихолекальциферол).Считается,чтонормальнымуровнемсодержания 25(ОН)Д3 в сыворотке крови являются пределы от 40 нг/мл до 80нг/мл, ниже 40 нг/мл – это Д-витаминная недостаточность, а ниже 10 нг/мл – этовыраженныйдефицитвитаминаД.ДефицитД-гормонавозникаетпринедостаточном поступлении его в организм (с пищей, из-за низкой инсоляции)или при развитии резистентности к Д-гормону в организме.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
