Диссертация (1140683), страница 8

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 8)

Сопоставление восстановления уровнейтканевой гипоксии и индекса резистентности для определения времени началаэнтерального питания.Для решения задачи 5Создать алгоритм ведения новорожденных детей с гастрошизисом.Разработать и внедрить систему консультирования родителей по выхаживаниюдетей с гастрошизисом в послеоперационном периоде в домашних условияхКонтролируемое клиническое исследование с историческим контролемОбъекти с с л е д о в а н и я : все новорожденные с гастрошизисом: свисцеро-абдоминальной диспропорцией (20 детей), без – диспропорции (60 детей)К р и т е р и и в к л ю ч е н и я : новорожденные с гастрошизисомКритериии с к л ю ч е н и я : новорожденныесгастрошизисомссопутствующей патологии (атрезии кишечника, сепсис, ВЖК 3−4 степени),МВПР.Конечнаяточкаисследования:созданиеинтенсивной терапии и системы консультирования родителей.алгоритма442.2Методы исследования2.2.1 Клинические методы исследованияОценка соматического и неврологического состояния ребенка, клиническаяоценка степени тяжести дыхательных нарушений, измерение температуры тела.Оценкаэпидемиологического,соматического,акушерско-гинекологическогоанамнеза матерей, выявление факторов, обусловливающих риск рождения детей сгастрошизисом с висцеро-абдоминальной диспропорцией.Степень анестезиологического риска классифицировали по шкале ASA(American Society of Anesthesiologists), обычно он соответствовал IV степени.Интраоперационное мониторированиеИнтраоперационнооценкапараметровдыханияосуществляласьпоэкскурсии грудной клетки, регистрацией частоты дыхания (VR, в мин.),фракционной концентрации кислорода (FiO₂), пикового давления вдоха (Ppeak,см вод ст.), положительного давления в конце выдоха (РЕЕР, см вод.

ст.),дыхательного объема (Vt, мл), минутной вентиляции легких (MV, л/мин.),податливости легочной ткани (Cpat, мл/см вод. ст.), парциального давлениядвуокиси углерода в конце выдоха (РеtCO₂, мм. рт. ст), потока (Flow, л/мин), атакже концентрации ингаляционного анестетика на вдохе и выдохе (об. %),минимальной альвеолярной концентрации (MAК, %) при проведении ИВЛ нааппарате«Primus»(DrägerMedical,Германия),насыщениегемоглобинакислородом (SрO₂, %) аппаратом Nellcor №5500 (США).Оценка показателей гемодинамики: частота сердечных сокращений (ЧСС),систолическое артериальное давление (АДс), диастолическое артериальноедавление(АДд),среднегоартериальногодавления(АДср),проводиласьаппаратом Nellcor №5500 (CША).Оценка температурного статуса производилась регистрацией температурыкожи аппаратом Nellcor №5500 (США), с момента установки датчиков передначалом оперативного вмешательства после индукции и до окончания операции синтервалом 10 минут.45В нашем исследовании из 20 регистрируемых наиболее информативнымидля принятия решения о возможности одномоментной пластики переднейбрюшной стенки являются показатели гемодинамики (ЧСС, АД), дыхания (SрO₂,Ppeak, FiO₂) и внутрибрюшного давления (ВПД, ВЖД).

Выбор данныхпоказателей обусловлен возможностью их измерения в режиме реальноговремени и не требует дополнительного оборудования. Показатели ВПД и ВЖДпредставляютособыйинтерес,таккакнеподтвержденыдостаточнымколичеством клинических испытаний.Методика измерения внутрижелудочного (ВЖД) и внутрипузырногодавления (ВПД)Измерение внутрижелудочного (ВЖД) и внутрипузырного давления (ВПД)как косвенных показателей величины внутрибрюшного давления проводили припервичной и отсроченной пластике передней брюшной стенки у новорожденныхдетей с гастрошизисом. Показатели регистрировали на следующих этапах: I –исходно, до операции, II – после вводной анестезии, IV – в момент максимальногопогружения, V – в конце операции. Перед началом регистрации параметровпроводили аспирацию желудочного содержимого и выведение мочи, после чего вжелудок через назогастральный зонд и в полость мочевого пузыря через катетер –вводили физиологический раствор из расчета 2 мл/кг.

Затем их перекрывализажимом и подсоединяли стерильные инфузионные системы. Измерениевеличины давления в полости производили с помощью линейки (см вод. ст.). Занулевую отметку при измерении ВЖД принимали переднюю подмышечнуюлинию, при измерении ВПД – верхний край лонного сочленения.Неинвазивная оценка состояния петель кишечника по балльной шкалеОценка осуществлялась перед оперативным лечением, после снятия повязкив операционной. Анализировались следующие показатели: Цвет петель, ихспаянность между собой, перистальтика, наличие фибрина, блеск, отечность. Всепоказатели оценивались от 1 до 4 баллов, а показатель «перистальтика»оценивали по шкале от 1 до 3 баллов (таблица 3).46Таблица 3 – Показатели балльной шкалы оценки петель кишечникаПоказательЦветСпаянностьФибринБлескОтечностьПеристальтикаХарактеристикаБаллыТемно-багровый1Синюшно-багровый2Цианотично-розовый3Розовый4Конгломерат1Сильно спаяны (визуализируется 1−2 петли)2Умеренно спаяны (визуализируется 3 и более петель)3Не спаяныВыраженные наложения фибрина (фибрин покрывает сплошь всепетли)Умеренные наложения (фибрин покрывает половины и болеепетель)Единичные наложения4Наложения фибрина отсутствуют4Тусклые1Матовые2Умеренно матовые (есть блестящие участки)3Блестящие4Выражена сильно1Выражена умеренно2Незначительная3Петли не отечны4Отсутствует1УмереннаяВыражена достаточно (перистальтическая волна достаточнойинтенсивности)21233Мониторинг витальных функцийВсем новорожденным до и после операции осуществлялся неинвазивныймониторинг частоты сердечных сокращений (ЧСС), контроль ЭКГ, артериальногодавления (АД), частоты дыхании (ЧД), насыщение гемоглобина кислородом(SрO₂), температурного статуса с помощью аппаратов Dash 3000, Nellcor №5500(США), Infinity Delta/Delta XL (Dräger Medical, Германия).472.2.2 Лабораторно-функциональные методы исследованияИсследование кислотно-основного состояния (КОС), глюкозы, электролитовкрови проводилось на газоанализаторе Stat Profile pHOx, Nova Biomedical (США),Radiometer (Дания).Выполнены следующие лабораторные исследования: клинический анализкрови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови с оценкой следующихпоказателей (общий белок, фракции билирубина, мочевину, креатинин, глюкозу,электролиты, АЛТ, АСТ), гемостазиограмма, оценка микробиологическогостатуса.Дляоценкиадекватностистепениготовностианестезиологическойкоперативномувмешательству,защиты,возможностиодномоментнойпластики передней брюшной стенки, состояния ЖКТ в послеоперационномпериоде, определения времени начала введения энтерального питания быловыполнено более 11882 исследований (таблица 4).Таблица 4 – Клинико-лабораторные исследования новорожденных детей сгастрошизисом (n=80)Название исследованияСбор анамнезаЕжедневный объективный осмотрОбщий анализ кровиОбщий анализ мочиБиохимический анализ крови (билирубин прямой и общий, общийбелок, мочевина, креатинин, К, Na, Са, глюкоза)Определение уровня С-РБОпределение уровня ПКТРентгенография грудной клетки и брюшной полостиТканевая оксиметрияУЗИ брюшной полости, почекУЗИ головного мозгаЭХОКГБактериологический посев кровиБактериологический посев мазка из зеваБактериологический посев калаКонсультации специалистов (окулиста, отоларинголога, невролога,кардиолога, хирурга)ВСЕГО:Число исследований(абс.)8067209606405604203221020064043024050320320601188248Всем больным выполнялся общий анализ крови и общий анализ мочиеженедельно в динамике инфекционного процесса, согласно внутреннимпротоколамучреждения.Проводиласьоценкагиперлейкоцитоза,сдвигалейкоцитарной формулы, наличия перекреста в нейтрофильной формуле с учетомвозраста ребенка.Рентгенологические исследованияВсем детям с подозрением на пневмонию проводилась рентгенографиягрудной клетки и брюшной полости по основному диагнозу.

Оценивалисьследующие изменения в легочной ткани: усиление, понижение легочной ткани;острая деформация бронхососудистого рисунка; очаговые тени. Применяласьстандартная укладка. Аппарат Siemens «Mobilett Digital».Ультразвуковые методы исследованияУльтразвуковые исследование выполняли на аппарате Siemens ACUSONS2000 с использованием линейного датчика 7−14 МГц для трансабдоминальногосканирования, изучения внутриорганного кровотока, секторного датчика 5−10МГц для исследования головного мозга и сердца.Производилась детальная оценка топографии, анатомии, эхоструктурывнутренних органов в В-режиме, а также качественных и количественныхпараметров кровотока с помощью цветового допплеровского картирования(ЦДК), энергетического допплера (ЭД), импульсно-волновой допплерометрии(ИД).

С помощью ЦДК и ЭД определялась степень васкуляризации стенки кишки(наличиеиколичествососудов).Количественныепараметрыкровотокаопределялись с помощью ИД. Из абсолютных показателей кровотока оценивалипиковую систолическую (РК1), конечную диастолическую скорости (РК2). Изотносительных–индексрезистентности(RI).Допплеровскиеметодикииспользовались с предварительной установкой минимальной частоты повторенияимпульсов и низкочастотных фильтров.Учитываябезопасность,доступность,неинвазивностьультразвуковое исследование кишечника выполнялось через день.методики,49Специальной медикаментозной подготовки пациентов к исследованию нетребовалось.В связи с наличием у детей с гастрошизисом незавершенного поворотакишечника и, соответственно, атипичным его расположением невозможноопределить топику толстой и тонкой кишки.

Характеристики

Список файлов диссертации