Диссертация (1140683), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Следует избегатьвысокого пикового давления (Ppeak), более 25 см вод. ст. [77, 137].Всвязисналичиемповышенноговнутрибрюшногодавлениявпослеоперационном периоде может происходить сдавление нижней полой вены,что приводит к снижению почечного кровотока и скорости клубочковойфильтрации,а,следовательно,кснижениютемповдиуреза,поэтомуцелесообразно установить уретральный катетер для уменьшения вздутия пузыря иболее точного измерения диуреза [77].Объем инфузионной терапии, проводимой пациентам с гастрошизисом впослеоперационном периоде, превышает физиологические потребности в связи сналичием потерь, в том числе, в третье пространство (просвет кишечника ибрюшную полость) [75, 84, 137].Объем жидкости, который необходим для обеспечения адекватногокровоснабжения тканей и темпа диуреза, обычно составляет от 120 до 170мл/кг/сут и представлен, в основном, растворами кристаллоидов, однако, длявосполнения потерь жидкости и белка, а также поддержания коллоидноосмотическогодавленияможетпотребоватьсяпереливаниеколлоидныхрастворов [47].Для снижения болевого синдрома у данной группы детей необходимопроводить постоянную внутривенную инфузию наркотических анальгетиков.
Припервичной пластике передней брюшной стенки потребность в обезболивающихпрепаратах составляет 48−96 часов, а в случаях более травматичноговмешательства этот период пролонгируется. Можно применять эпидуральнуюаналгезию,котораятакжеспособствуетулучшению микроциркуляциивкишечнике и более быстрому разрешению пареза желудочно-кишечного тракта.Мониторинг адекватности аналгезии проводят, используя неонатальные шкалыболи, например, CRIES [6, 8, 86, 170].В связи с высоким риском развития септических осложнений необходимконтроль микроэкологического статуса ребенка, в соответствии с которымосуществляют подбор антибактериальной терапии.29Вближайшие24−48часовпослеоперацииприотсутствиипротивопоказаний следует начать парентеральное питание, потребность вкотором может сохраняться на срок от нескольких недель до нескольких месяцев.Общепринятым в настоящее время считается, что минимальные потребности вдень после операции составляют от 90 до 100 ккал/кг/сут., 3 г/кг/сут.
белка, от 3до 4 г/кг/сут. липидов и глюкозы для поддержания нормогликемии [166].В некоторых случаях для восстановления после хирургического стресса, атакже заживления раны, может потребоваться дополнительное количество белка всвязи с имеющимися потерями в третье пространство.Особого внимания заслуживает наличие анемии в послеоперационномпериоде у новорожденных детей с гастрошизисом с висцеро-абдоминальнойдиспропорцией и является прогностически неблагоприятным признаком, кподобному выводу пришли Lambertz A. и соавт. в своем исследовании,опубликованном в 2014 году [102].У детей с гастрошизисом длительно сохраняется парез желудочнокишечного тракта, а в дальнейшем длительная функциональная и ферментативнаянедостаточность кишечника.применяютСцелью стимуляции моторики кишечникаантихолинэстеразныепрепараты(прозерин),прокинетики(домперидон), хотя эффективность последних документально не подтверждена.В ретроспективном исследовании, проведенном Sharp M. в 2000 г.,отмечено, что более раннее начало энтерального питания положительнокоррелирует с временем выписки и, как следствие, уменьшает экономическиезатраты [151].
В работе, выполненной Safavi A. с соавт. средний срок пребыванияв стационаре составил 4−6 недель, но авторы не указывают, с какой формойгастрошизиса находились дети [140].По данным Lemoine J.B. с соавт. в исследовании, опубликованном в 2015 г.,более раннее начало введения энтерального питания имеет ряд преимуществ икоррелирует со сроками госпитализации, однако авторы сообщают, что дляопределения сроков начала им потребовалось разработать протокол введенияэнтеральной нагрузки. В результате работы сделаны выводы о связи количества30дней для достижения полноценного объема питания и сроков госпитализации, атакже снижения случаев сепсиса. Авторы рекомендуют в дальнейшем провестиоценку сроков введения питания и других мероприятий, направленных наскорейшее выздоровление детей [105].Показано, что каждый дополнительный день отсрочки начала энтеральногопитания после операции, увеличивал пребывание в стационаре на 1 день.Энтеральное питание можно вводить только после появления перистальтики иналичия непрерывного пассажа по кишечнику, поскольку, даже в трофическомобъеме 10 мл/кг/сут., оно стимулирует восстановление функций ЖКТ.
Кормлениеследует начинать со смесей на основе полного гидролиза белка. Ферментативнаянедостаточность, характерная для пациентов с гастрошизисом, компенсируетсявведениемповышенныхдозферментныхпрепаратов(панкреатин).Восстановление нормального пассажа по кишечнику и перевод на полноеэнтеральное питание может потребовать длительного времени (до 3-х месяцев) [8,88]. Исследование Burge D.
с соавт. выявило наличие аллергии на белок коровьегомолока у 45% детей с гастрошизисом, находящихся на разных видахвскармливания (грудное молоко, смеси на основе гидролиза белка, смеси,обогащенные аминокислотами), что требует дальнейшего изучения и болеевнимательного подбора питания пациентам данной группы [48].В терапии послеоперационного периода важнейшей задачей являетсяустановление времени начала введения энтерального питания. До настоящеговремени эти сроки определялись клинической картиной разрешения парезакишечника (появление стула, снижение объема застойного отделяемого изжелудка),инструментальныеметодыприменялиськаквспомогательные.Ультразвуковое исследование является наиболее доступным и безопаснымдиагностическим методом, позволяющим в режиме реального времени оценитьсостояние кишечника.Ультразвуковая оценка кровотока в мезентериальных артериях хорошоизучена, однако у детей с гастрошизисом гемодинамика в крупных сосудах можетзначимо не меняться в отличие от таковой в микроциркуляторном русле.
В31отечественной литературе нет научных исследований, посвященных изучениюультразвуковых критериев оценки микроциркуляции стенки кишки в норме, атакже у детей с пороками развития передней брюшной стенки. В рядеисследований проводилась оценка состояния микроциркуляции глаза и скоростикровотока в сосудах, питающих ткани глаза при различных патологическихсостоянияхивмикроциркуляторногонорме,руслаизучениенижнихреактивностиконечностейуартериальногобольныхгрибковойинфекцией, а также исследование сосудистой системы головного мозга пригипертонической энцефалопатии (однако в данной работе авторы сообщают, что всвязи с технической невозможностью прямого обследования мелких артериивыполнена оценка цереброваскулярного резерва, показателя, непосредственносвязанного с их поражением) [1, 4, 19, 21].
У детей с гастрошизисом до операциии в раннем послеоперационном периоде имеется стойкий парез ЖКТ, чтопозволяет оценить гемодинамику в артериях стенки кишки. Еще одним видомдиагностического исследования, позволяющим оценить состояние кишечникапосле погружения его в брюшную полость при гастрошизисе, возможно, являетсятканеваяоксиметрия.ОднакометодНИС(неинвазивнаяинфракраснаяспектрометрия) используется чаще для определения степени гипоксии в головноммозге, а работ, посвященных исследованию тканевой оксиметрии другихобластей, недостаточно, хотя интерес к этой проблеме остается достаточновысоким [38, 46, 168].
Кроме того, в ряде исследований сообщалось о применениидатчиков, используемых для церебральной оксиметрии для других тканей,включая висцеральные органы, почки и спинной мозг, с целью определенияпоказателей насыщения тканей кислородом.Так, Said M.M. и соавт. (2011) проанализировали показатели оксиметрииголовного мозга и висцеральных органов (петель кишечника) у 23 недоношенныхдетей со сроком гестации 26−34 недели и массой тела 740−1930 грамм. Датчикимонитора размещали в правом нижнем квадранте живота и на лбу, проводиласьнепрерывная фиксация показателей каждые 2 секунды в течение 72 часов.
Врезультате исследования выявлена высокая корреляция между данными тканевой32ицеребральнойоксиметрии,чтопозволилоавторамсделатьвывододостоверности показателей, полученных с петель кишечника [141].McHoney M. и соавт. (2014) пришли к выводу, что изменения в кишке могутбыть обнаружены спомощью тканевой оксиметриираньшепоявленияклинической симптоматики и общих изменений в состоянии ребенка [120].В исследовании Лазарева В.В. (1999) с участием 128 детей в возрасте от 7месяцев до 14 лет во время различных хирургических вмешательств идиагностическихкислородногоманипуляций,статусавыполненголовногомозгаинтраоперационныйисделанывыводымониторинговысокойинформативности метода церебральной оксиметрии при изучении процессов,происходящих в головном мозге во время общей анестезии [15]. Отмеченакорреляция между показателями тканевой оксиметрии (rSO₂) и другимипоказателями тканевой перфузии при следующих состояниях: травматическомшоке (при оказании реанимационных мероприятий), обезвоживании, органнойперфузии после кардиохирургических операций у детей, а также для оценкивлияния анестетиков на микроциркуляцию в мышечных волокнах [57, 61, 83, 94,156, 174].В исследовании, проведенном в 2008 г.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
