Диссертация (1140683), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Временное повышениевнутрибрюшного давления происходит также при инсуффляции газа в брюшнуюполость во время лапароскопических операций [9, 16, 24, 134]. При порокахразвития передней брюшной стенки у новорожденных принятие решения опроведении первичной пластики брюшной стенки зависит от соотношенияразмера и объема самой брюшной полости и её содержимого. Кроме того, всегдаучитываются клинические и инструментальные критерии, такие как показателицентральной и периферической гемодинамики, функция легких, цвет кожногопокрова, функция почек. С другой стороны, в условиях миорелаксации этикритерии носят не очень объективный характер [99].Обсуждаются такие способы определения величины ВБД, как его прямоеизмерение с помощью встроенного в брюшную полость датчика, что являетсянаиболее достоверным.
Косвенно, уровень ВБД можно определить по давлению внижнейполой вене,по внутрижелудочному давлению (ВЖД) илиповнутрипузырному давлению (ВПД) – в мочевом пузыре [62, 69, 115, 179, 184].Надежным и быстрым считается измерение ВПД [90, 118, 158, 160].Эксперименты Маsey S. на новорожденных овцах показали, что резкоеувеличение ВБД на 15, 20 и 25 мм рт. ст.
приводит к падению сердечного выбросаи почечного кровотока, соответственно, на 14, 21 и 35%, при этом показателимезентериального кровотока снижаются на 35, 50 и 54% [115]. ИсследованияLynch F. (1974), проведенные на новорожденных поросятах, показали выраженноепадение артериального давления и сердечного выброса, а также значительноеснижение почечного кровотока, функции почек при быстром повышении ВБДвыше значения 20 мм рт.
ст. [112].У новорожденных детей с гастрошизисом Nakayama M. и коллеги в 1992 г.показали, что давление внутри пузыря, измеряемое с помощью уретральногокатетераточно отражает показатель внутрибрюшного давления.Авторысообщают, что смогли избежать осложнений, связанных с повышением ВБД, припогружении петель придерживаясь ВПД ниже 20 мм рт. ст., что хорошокоррелирует с давлением в нижней полой вене (г = 0,93) и предлагают25использовать мониторинг ВПД как простой и надежный способ косвенногоопределения ВБД во время операций при закрытии дефектов брюшной стенки уноворожденных с омфалоцеле или гастрошизисом [122].
Rizzo A. с соавт. былипервыми, предложившими меньший порог ВПД (примерно 15 мм рт. ст., чтоэквивалентно 20 см вод. ст.), при котором возможна одномоментная пластика.При выполнении одномоментной операции на основании данного уровня,отмечалось более быстрое восстановление темпа диуреза и ранний уход отреспираторной терапии, парентерального питания [139].
Banieghbal и соавт. вкачестве косвенных признаков определения степени повышения ВБД предлагаютиспользовать наряду с измерением давления в мочевом пузыре мониторингреспираторных показателей [35].В исследовании Ionescu S. 2013 года определен уровень давления в мочевомпузыре и желудке 20 см вод. ст., как опасный для первичной пластики переднейбрюшной стенки [92]. В других работах определяли давление только в мочевомпузыре и критерием служило также 20 см вод. ст. [144, 147].M. Olisevich с соавт.(2005) при лечении 42 новорожденных сгастрошизисом установили, что показанием к первичной пластике переднейбрюшной стенки может быть уровень ВПД менее 20 мм рт. ст., для остальныхслучаеврекомендованаранжированных поотсроченнаясрокампластика.стационарногоАнализпребывания,двухначалугрупп,введенияэнтерального питания и частоте осложнений, показал хорошие результаты длягруппы с первичной пластикой передней брюшной стенки [125].Повышенное ВБД негативно влияет на организм, что проявляется ввоздействии на сердечно-сосудистую и дыхательную системы.
Со сторонысердечно-сосудистой системы наблюдаются такие отклонения, как снижениеударногообъемаисердечноговыброса,венозноговозвратаиростапериферического сопротивления. Ограничение экскурсии диафрагмы ведёт кповышению внутригрудного давления. Со стороны дыхательной системынаблюдаются компрессия легких и снижение легочных объемов, что, в своюочередь, сопровождается шунтированием крови и гипоксией, значительными26респираторными и метаболическими нарушениями.
Повышение внутригрудногодавления (ВГД), в свою очередь, воздействует на центральную нервную систему.В частности, оно снижает венозный отток от сосудов головы, что может служитьпричинойростанарушений,внутричерепногоособенноудавлениянедоношенныхидетей.тяжелыхневрологическихСнижениепочечногоимезентериального кровотоков, вплоть до острого тромбоза почечных имезентериальных сосудов, ведет к олиго- и анурии, развитию почечнойнедостаточности. Уменьшение венозного возврата при сдавлении нижней полойвены впоследствии может стать причиной развития синдрома нижней полой вены[184].Однаконевсегдаповышенноевнутрибрюшноедавлениеиливнутрибрюшная гипертензия приводят к развитию компартмент-синдрома.Точная величина ВБД, при которой происходит развитие этого синдрома,остается предметом дискуссий.
Определенную роль в патогенезе заболеванияиграет скорость нарастания давления в полости. В исследовании Щупляк О.Д. ссоавт. (2013) выполнен анализ результатов изменения ВБД в группе пациентов сгастрошизисом на разных этапах лечения и определено соответствие полученныхрезультатов клинической картине абдоминальной гипертензии. Новорожденнымиз первой группы выполнена первичная радикальная пластика передней брюшнойстенки,извторой–аллопластикаспоследующей этапной редукциейтрансплантата. В обеих группах у новорожденных после операции развиваласьклиника высокого ВБД, что проявлялось нарушениями микроциркуляции свенозным полнокровием в нижних конечностях, повышением инспираторногодавления и снижением диуреза.
О величине ВБД судили по давлению в мочевомпузыре. Однако контроль проводился не систематизированно, значения давленияв пузыре были недостоверны. У некоторых новорожденных с клиникой синдроманижней полой вены значения внутрипузырного давления оставались в пределахнормы. При анализе результатов не учитывались вес новорожденного и объемэвентрированных органов. На основании проведенного исследования былисделаны выводы, что ВБД имеет определяющее значение в развитии синдрома27мультиорганной дисфункции у новорожденных с гастрошизисом.
Результатыизмерения внутрипузырного давления противоречивы и не всегда соответствуютклиническим проявлениям синдрома высокого ВБД [26].Такимобразом,проблемаостаетсяактуальной.Интраоперационнаярегистрация величины внутрибрюшного давления и определение степени влиянияизменяющегося ВБД на гемодинамические показатели, функцию дыхания уноворожденных при проведении первичной пластики передней брюшной стенкипри гастрошизисе, а также наличие объективных критериев определения висцероабдоминальной диспропорции, позволит оптимизировать анестезиологическуютактику с целью снижения послеоперационных осложнений.1.6Послеоперационная терапия и консультированиеПосле выполненного оперативного лечения, ребенок с гастрошизисомобычно доставляется в отделение интенсивной терапии из операционной втранспортном кувезе.После перевода ребенка в палату интенсивной терапии необходимопродолжить мониторирование витальных функций, контроль кислотно-основногосостояния и газового состава крови, электролитного баланса и оценку болевогосиндрома.
Некоторые дети могут дышать самостоятельно после операции, нобольшинство требует проведения искусственной вентиляции легких в связи симеющимся повышенным внутрибрюшным давлением, которое способствуетвысокому стоянию диафрагмы, снижению венозного возврата, что ведет кнарушению вентиляции и оксигенации [65]. Не рекомендуется использоватьреспираторную терапию методом СРАР в связи с нагнетанием дополнительноговоздуха в желудок и его перерастяжением.
Новорожденные дети должны бытьэкстубированы только в случае полного восстановления регулярного спонтанногодыхания, мышечного тонуса, стабилизации гемодинамики, обычно это возможночерез 24 до 48 часов после первичной пластики передней брюшной стенки. Особогоподхода требуют недоношенные дети, а также маловесные для гестационноговозраста, у этой категории больных повышение внутрибрюшного давления может28потребовать более длительной респираторной терапии [75].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
