Диссертация (1140683), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Ребенок должен находиться на спине или на боку, чтобы избежатьперегиба сосудов брыжейки [8].Не во всех лечебных учреждениях, где рождаются дети с гастрошизисом,имеется неонатальная хирургия, и возникает необходимость перевода детей послерождения в специализированные лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ).Перевод ребенка в хирургическое отделение осуществляется неонатальнойреанимационной бригадой на спецтранспорте, оборудованном кувезом иаппаратом для проведения респираторной терапии. Как правило, тяжелыхдыхательных нарушений при рождении не наблюдается, хотя некоторые авторырекомендуют провести интубацию трахеи и перевести ребенка на ИВЛ сиспользованием адекватного обезболивания опиоидными анальгетиками иуменьшитьрискаспирациижелудочногосодержимогопервоначальнаяпомощьпритранспортировке [8, 23].1.4Предоперационная подготовкаПослетого,какпроведенаребенкусгастрошизисом в родильном зале, новорожденный поступает в отделениеинтенсивной терапии для дальнейшей оценки и стабилизации состояния передпроведением хирургической коррекции.
В исследовании Hartman G.E. с соавт.(1999) отмечено, что пациенты с гастрошизисом находятся в группе высокогориска по развитию гиповолемического шока, что связано с повышенной потерейжидкости с большой площади поверхности эвентрированных органов [84]. Всвязи с этим, потребность в жидкости детей с гастрошизисом выше в 2−3 раза посравнению с физиологической нормой. Для проведения инфузионной терапиивыполняют катетеризацию центральной вены и начинают инфузионную терапиюиз расчета 10−15 мл/кг/час.
В связи с неизбежным повышением внутрибрюшногодавления после операции использование сосудов бассейна нижней полой веныможет быть ограничено при постановке центрального венозного катетера (ЦВК)[51]. Так в исследовании, выполненном M. Ma с соавт. (2015), выявлено20значительно большее количество осложнений, таких как флебиты, тромбозы,инфекционныесостояния,миграциякатетера,прииспользованиидлякатетеризации периферических и центральных вен нижних конечностей [113].Инфузионная терапия может начинаться с введения изотонического растворанатрия хлорида или раствора Рингера [43, 75].С целью предоперационной подготовки инфузионная терапия обычнопродолжается до тех пор, когда диурез младенца составит 1 мл/кг/час, газы кровибудут указывать на нормальное кислотно-основное состояние, показателигемодинамики (ЧСС, АД), гемоглобина и гематокрита достигнут нормальныхзначений.
В среднем на подготовку ребенка к оперативному лечению уходит от 1до 6 часов [103].Во избежание риска возможной гипергликемии необходимо учитыватьскорость утилизации глюкозы при проведении инфузионной терапии. Впредоперационнуюподготовкувходитназначениеантибактериальных,гемостатических препаратов и анальгетиков [42, 43, 124].Смоментарожденияпристальноевниманиенеобходимоуделятьподдержанию нормальной температуры тела, так как при гастрошизисеувеличиваются потери тепла, и быстро возникает гипотермия [163].Для предотвращения гипотермии ребенка помещают в кувез с температуройи влажностью, соответствующими гестационному возрасту.
Предпочтительноположение ребенка на боку для исключения перегиба и ущемления брыжейкикишечника в области дефекта и нарушения микроциркуляции в эвентрированныхорганах, а также с целью повышения венозного возврата крови из кишечника[137]. Проводится декомпрессия желудка (с целью профилактики возможнойрвоты, и, следовательно, аспирации, а также снижения риска развития некрозакишечника), исключается любая энтеральная нагрузка [64, 84]. Интенсивнуютерапию проводят под мониторным контролем температуры тела, частотысердечных сокращений, артериального давления, газового состава и кислотноосновного состояния крови.21В дальнейшем выполняют лабораторные исследования крови (клиническийи биохимический анализы крови, определение группы крови и резус-фактора),производят забор биологических сред для бактериологических тестов [43].Необходимо выполнить очистительную клизму для уменьшения объемакишечныхпетельиоблегченияпогруженияихвбрюшнуюполость.Хирургическое вмешательство показано всем детям с диагнозом гастрошизис вближайшие часы после рождения, поскольку быстро начинается спаечныйпроцесс между кишечными петлями и резко возрастает риск инфицированияэвентрированных органов [43].1.5Анестезия и тактика хирургического лечения детей с гастрошизисомПеред вводным наркозом налаживается мониторинг витальных функций(пульсоксиметрия, электрокардиография, неинвазивное измерение артериальногодавления), мониторинг центрального венозного давления, мониторинг функцийцентральной нервной системы (ЦНС) и температурного статуса.
Такжепроводится аускультация сердца и легких, что является простым и эффективнымметодом качественной оценки частоты и ритма сердечных сокращений ивентиляции легких [3, 17, 22]. Устанавливается назогастральный зонд с цельюобеспечения декомпрессии желудка и уретральный катетер для контроля диурезаи косвенной оценки внутрибрюшного давления до операции и в моментмаксимального погружения петель кишечника с целью решения вопроса овозможностиодномоментнойпластикипереднейбрюшнойстенки.Длярегистрации показателей углекислого газа в выдыхаемой смеси при проведенииИВЛ используется капнометрия [40].Дляанестезии5−30 мкг/кг/час)анестетиковнаи/илиприменяютфонецентральныеингаляциивнутривенныханальгетикигалогенсодержащихгипнотиков.Закись(фентанилингаляционныхазотанедолжнаиспользоваться из-за возможного перераздувания петель кишечника.
Во времяоперации необходима хорошая мышечная релаксация, которая достигаетсявведениеммиорелаксантов(атракуриум0,5мг/кг,панкурониум220,08−0,1 мг/кг) [8].Сцельюдополнительногообезболиваниявозможноиспользование каудальной анестезии, максимальная доза 0,25% бупивакаина дляэтой цели 0,8 мл/кг, который может быть разведен до объема 1 мл/кгфизиологического раствора [44, 78, 80, 153, 180]. В исследование Somri M. (2007)было включено 28 новорожденных детей, в качестве интраоперационногообезболивания использовалась спинальная анестезия 0,5% бупивакаином израсчета 1 мг/кг с использованием эпидурального катетера, введенного каудальнои проведенного до грудного уровня.
Положение катетера было подтвержденорентгенологически. У 4 пациентов пришлось в дальнейшем прибегнуть к общейанестезии, 20 – были слишком беспокойны и дополнительно применялсямидазолам с целью седации. Многие пациенты нуждались в дополнительнойдотации кислорода. Таким образом, авторы приходилик выводу, чтоэпидуральная анестезия может эффективно использоваться при операциях вверхних отделах брюшной полости и быть альтернативой использования общейанестезии [157].
Ряд исследователей, например, Raghavan M. с соавт. (2008) иGore M. с соавт. (2009), отдают предпочтение эпидуральной анестезии вкомбинации с газовыми анестетиками (севофлюран), говоря о ряде преимуществданного метода: отсутствие респираторной депрессии в послеоперационномпериоде, возможность обезболивания через катетер, установленный передначалом операции, что позволяет отказаться от применения опиоидныханальгетиков, и, следовательно, снизить риск респираторной депрессии инеобходимостипримененияискусственнойвентиляциилегких.Такжеприменение эпидуральной анестезии интраоперационно позволяет сохранитьспонтанное дыхание, что может оказать помощь в принятии решения овозможности одномоментной пластики передней брюшной стенки [79, 133].При проведении ИВЛ необходимо поддерживать адекватную оксигенацию(95−97% – у доношенных и 87−92% – у недоношенных детей).
Датчикпульсоксиметра накладывается на правую руку, для измерения предуктальныхпоказателей. Также показатели сатурации и артериального давления необходиморегистрировать на нижних конечностях ребенка на протяжении всей операции с23целью оценки повышения внутрибрюшного давления при погружении органов. Сэтой же целью можно проводить динамическое измерение давления в желудке имочевом пузыре.Вовремяоперацииособеннотщательнонеобходимоследитьзатемпературным режимом и не допускать гипотермии ребенка, т.к.
это являетсясерьезным интраоперационным осложнением и может приводить к рядунежелательныхаритмогеннымреакций:стимулам,повышениюугнетениючувствительностидыхания,изменениюмиокардакреакцииналекарственные препараты [13, 70, 134, 152, 164].В исследовании Rao S.C. с соавт. (2009) анализируется связь междувыполнением оперативного лечения без использования анестезии с отдаленныминеблагоприятнымипоследствиями(некрозкишечника,длительноепарентеральное питание, повторные операции). Авторы приходят к выводу, что вгруппе детей без использования общей либо регионарной анестезии количествоосложнений достоверно выше [134].Обычно оперативное вмешательство выполняется в ближайшие часы послерождения.
При отсутствии висцеро-абдоминальной диспропорции выполняетсяодномоментная пластика передней брюшной стенки местными тканями. Однакопри невозможности погрузить эвентрированные органы в брюшную полостьлечение проводится в несколько этапов путем создания временной брюшнойполости (петли кишечника помещают в стерильный пластиковый контейнер,который подшивается к краю дефекта) [75, 119]. В дальнейшем, в течение3−6 суток происходит постепенное погружение содержимого в брюшную полостьи производится отсроченная пластика передней брюшной стенки [37].
Но, в своюочередь, при отсроченной пластике повышается риск инфицирования, развитиясепсиса, несостоятельности швов, усиления спаечного процесса [8, 66, 146].Одной из основных проблем, с которой сталкиваются врачи анестезиологиреаниматологи,работающиевторако-абдоминальнойхирургии,являетсяповышение внутрибрюшного давления (ВБД) в интра- и послеоперационномпериодах. Наиболее часто это происходит при первичной пластике передней24брюшной стенки при гастрошизисе и омфалоцеле.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
