Диссертация (1140683), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Автором проведена систематизация данныхлитературы по теме диссертации, определены цель и задачи исследования,выполнена рандомизация пациентов, удовлетворяющих критериям включения висследование.результатовАвторличноклиническихиучаствовалвпроведенииинструментальныхиинтерпретацииметодовисследований,самостоятельно – в статистической обработке полученных данных. Авторомлично осуществлялось оказание помощи новорожденным детям с гастрошизисомв родильном зале, интенсивная терапия в предоперационном периоде, проведениеанестезии и послеоперационное выхаживание детей. Написание и оформлениетекста диссертации выполнено автором лично.Апробация работы. Основные положения работы доложены на ХIIIВсероссийском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2012), Медицинских тренингах иобучающих лекциях в рамках Научно-практического обучающего семинара понеонатологии «Пути снижения младенческой смертности» на базе симуляционнотренингового центра (Москва, 2013, 2014, 2015), VII Российском конгрессе«Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия» (Михельсоновскиечтения, Москва 2013), II Съезде анестезиологов и реаниматологов Казахстана(Алматы, Казахстан, 2013), ХIV и XVI Всероссийском форуме «Мать и дитя»(Москва, 2013, 2015), V и VI Всероссийских образовательных конгрессах«Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии» (Москва, 2014, 2015), IVМеждународной конференции «Проблема безопасности в анестезиологии»(Москва, 2015) и на заседании апробационной комиссии ФГБУ «НЦАГиП им.В.И.
Кулакова» Минздрава России (Москва, 2015).Внедрениерезультатовисследованиявпрактику.Результатыисследования внедрены и используются в практической работе отделенияхирургии реанимации и интенсивной терапии (руководитель к.м.н. ПодуровскаяЮ.Л.) ФГБУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова» Минздрава России (директор9академик РАН Сухих Г.Т.). Материалы и результаты исследования включены влекции и практические занятия в симуляционно-тренинговом центре ФГБУ«НЦАГиП им.
В.И. Кулакова» Минздрава России.Публикации. Результаты исследования опубликованы в 15 печатныхработах, из которых 6 в рецензируемых научных журналах, рекомендуемых ВАК.Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложенана 119 страницах машинописного текста; включает в себя введение, обзорлитературы,характеристикуматериалаиметодовисследования,главысобственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводы,практические рекомендации и список литературы, приложение, иллюстрирована15 рисунками и 22 таблицами.
Список литературы включает 187 работ, изкоторых 26 публикаций в отечественных и 161 – в зарубежных изданиях.10Глава 1 СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРЕДИКТОРЫВОЗНИКНОВЕНИЯ И ТАКТИКУ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИНОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ С ГАСТРОШИЗИСОМ(обзор литературы)1.1Гастрошизис – врожденный порок развития передней брюшной стенкиПередовые технологии в хирургии в настоящее время позволили развитьтакое направление, как неонатальная хирургия, что дало возможность спасатьдетей с врожденными пороками развития, которые ранее не выживали [161].Исследования последних десятилетий показали, что среди врожденных аномалийразвития особое место занимает гастрошизис – порок развития переднейбрюшной стенки, при котором через параумбиликальный дефект ее мягкихтканей, обычно расположенный справа от нормально сформированной пуповины,эвентрируют органы брюшной полости [95, 108, 121, 155, 169].
Чаще всего –петли тонкого отдела кишечника, реже – желудок, толстый отдел кишечника и,иногда, матка с придатками, мочевой пузырь [12, 55].В последнее время по данным ряда зарубежных и отечественных авторовотмечается тенденция к увеличению количества новорожденных детей сгастрошизисом во всём мире [60, 95, 96, 162].Термин гастрошизис происходит от греческих слов «gaster» – «желудок» и«schisis» – «щель» и использовался для обозначения всех дефектов переднейбрюшной стенки [126].
В 1953 г. Moore и Stokes впервые классифицировали их взависимости от внешнего вида при рождении, т.к. до этого времени не былочеткого разделения пороков развития с наличием дефекта передней брюшнойстенки [175]. Несмотря на то, что данное заболевание было описано J. Calder в1733 г., первый доклад об удачном опыте лечения относится к 1943 г., когданебольшой дефект был закрыт хирургом Watkins из Вирджинии [176].1.2 Частота встречаемости, факторы риска развития гастрошизиса у плодаи пренатальная диагностикаЧастота встречаемости данного порока в среднем 1:5000, а среди детей,родившихся у матерей моложе 20 лет, более чем в три раза выше – 1 на 150011живорожденныхдетейраспространенность[8,34,59].гастрошизисаПоданнымсоставляет0,5−7,0зарубежныхслучаевавторов,на10000новорожденных детей, и, в среднем, 1 на 2700 живорожденных.
По даннымCastilla E.E.(2008),частотавстречаемостивышевМексике,нижев Словакии. Отмечено также, что чаще дети с гастрошизисом рождаются вюжных странах [54].Считалось,чтогастрошизисявляетсяизолированнойструктурнойаномалией, и, как правило – это спорадическая мутация, убедительных данных загенетическую природу происхождения данного порока развития не было, однакоописаны случаи рождения нескольких больных детей в одной семье [59].
Висследовании, проведенном Feldkamp M.L. с соавт. и опубликованном в 2011 г.,сообщается о возможной генетической природе заболевания, т.к. былизафиксированы семейные случаи заболевания среди родственников разныхпоколений [72]. Хромосомные аномалии при гастрошизисе отмечаются крайнередко. Тем не менее, имеется информация о рождении детей с гастрошизисом всочетании с трисомиями (13, 18, 21 хромосом), аномалиями половых хромосом(1,2−3,7%), скелетными дисплазиями, врожденной амиоплазией, синдромомПоланда, синдромом Ханхарта, частичным или полным аганглиозом толстойкишки, атрезией желчных ходов, болезнью Гиршпрунга, шизэнцефалией (0,7%),несиндромальными множественными врожденными пороками развития (12,2%)[39, 58, 67, 71, 117].
В 25% случаев гастрошизис может сочетаться с врожденнымипороками развития органов желудочно-кишечного тракта (стенозы, атрезиикишечника, заворот средней кишки, абсолютное укорочение тонкой кишки) ивсегда сопровождается мальротацией кишечника [12, 39].С 1980 года наблюдается увеличение частоты рождения детей сгастрошизисом в 10−20 раз во всем мире, однако конкретные причины этогоявления не известны [63, 162].
По мнению Gamba P. (2014), это может бытьсвязаносулучшениемпренатенатальнойвыявляемости этого порока развития [76].ультразвуковойдиагностикии12Поданнымувеличениеисследования,распространенностипроведенноговАвстралии,гастрошизиса:1,16случаяотмечаетсяна10000живорожденных детей с 1977 по 1981 год, 1,64 с 1982 по 1986, 1,99 с 1987 по1991, 2,99 с 1992 по 1996, 3,94 с 1997 по 2001, 3,67 с 2002 по 2006 годы и 3,87 с2007 по 2011 годы. В провинции Альберта (Канада) этот показатель значительновыше – 5,72 в 2011 году [91]. В настоящее время гастрошизис является четвертойпо значимости причиной смерти среди детей с пороками развития до 5 лет, послеврожденных пороков сердца, нервной системы и пороков развития в сочетании ссиндромом Дауна [167].Основными факторами риска развития гастрошизиса у плода являются:возраст матери моложе 20 лет, воздействие вредных факторов на женщину вовремя беременности (полиароматических углеводородов, активное и пассивноекурение), употребление наркотических веществ, лекарственных препаратов(аспирин, ибупрофен), диета, бедная питательными веществами, особеннонедостаток альфа-каротина, аминокислот [73, 154].Риск рождения ребенка с гастрошизисом у женщин в возрасте от 14 до 19лет выше в 7 раз, чем в 25−29 лет.
Возраст отца также имеет значение, иформирование данного порока развития у плода при возрасте отца от 20 до 24 летотмечено в 1,5 раза выше, чем в 25−29 лет. По данным зарубежной литературы,белые и испаноговорящие женщины в возрасте от 20 до 24 лет имеют риск выше.Также в литературе имеются сообщения, что социальные факторы, такие какотсутствие отца в семье, влияют на развитие гастрошизиса у плода [74, 135].В работе Baer R.J. с соавт. (2015) выявлено, что риск рождения ребенка сгастрошизисом выше в группе матерей моложе 20 лет особенно в сочетании синфекциями, передающимися половым путем, в возрастной же группе 20−24 годариск выше в сочетании с вирусной инфекцией во время беременности [59].В исследовании Rittler M.
и соавт. (2015) в группе молодых матерей, какфактор дополнительного риска отмечены самопроизвольные выкидыши и абортыв анамнезе, а также использование в дальнейшем гормональных средств. Это, помнению авторов, может спровоцировать формирование гастрошизиса, в основе13которого лежит тромбоз мезентериальных сосудов в связи с тромботическимпобочным эффектом при использование данной группы препаратов [138].Yazdy M.M. и соавт. в исследовании, выполненном в 2015 г., пришли кследующим выводам: отягощенный акушерско-гинекологический анамнез вчастности, выкидыши и аборты, с последующим применением гормональныхсредств существенно повышают шансы формирования этого порока развития уплода [185].
Лекарственные препараты, которые значительно увеличивают рискрождения детей с гастрошизисом – это, в основном, анальгетики, нестероидныепротивовоспалительныепрепараты,антидепрессанты,атакжесосудосуживающие (оксиметазолин) препараты [98, 135, 136, 177, 178].Отмечено, что 42% женщин, у которых родились дети с гастрошизисом,курили во время беременности (в течение первого триместра) и за три месяца добеременности более чем одну пачку сигарет в день. Употребление алкоголя,особенно в первом триместре, и наркотиков также значительно увеличивает рискрождения детей с гастрошизисом [82, 93, 135, 138].Низкий вес женщины (индекс массы тела менее 18,1 кг/м²) повышает рискформирования гастрошизиса у плода, что, наряду с молодым возрастом, вероятно,приводит к более высокой потребности юной матери (находящейся в фазе роста) впитательных веществах, которые, в свою очередь, также требуются плоду дляполноценного созревания [171].В исследовании, проведенном Waller D.K.
с соавт. в 2007 г., не обнаруженосвязи между рождением ребенка с гастрошизисом и перенесенными матерью вовремя беременности следующими состояниями: инфекции дыхательных путей,аллергические реакции, гипертермия [171]. В то же время, заболевания,передающиеся половым путем и через мочевыделительную систему, играютсущественную роль и создают высокий риск [185].Воздействие вредных факторов на производстве, в частности, полиароматическихуглеводородов,образующихсяпринеполномсгоранииорганических веществ, а также при курении табака, повышает риск рождениядетей с гастрошизисом, особенно у молодых женщин до 23 лет [110].14Имеются данные о связи формирования гастрошизиса у плода своздействием на женщину сельскохозяйственных химикатов. По результатамисследований, проведенных в США в 2009 и 2010 гг., отмечен более высокийпроцент рождения ребенка с гастрошизисом среди женщин, проживающих нарасстоянии менее 25 км от места высокой концентрации атразина, особенно, призачатии в весеннее время года [172, 181].При изучении причин формирования гастрошизиса было выявлено, чтодефект возникает в результате преждевременной инволюции правой пупочнойвены или разрыва дистального сегмента омфаломезентериальной артерии, чтоприводит к правосторонней периумбиликальной ишемии и парамедиальномудефекту [109].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
