Диссертация (1140683), страница 16

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 16)

В неонатальной укладке обязательно наличие стерильногопластикового контейнера на случай рождения ребенка с гастрошизисом. Бригаданеонатологов, должна состоять как минимум из двух человек. Заранеенеобходимо провести подготовку аппаратуры, инструментов, лекарственныхсредств и расходных материалов: стерильныйпластиковыйэвентрированных органов; стерильные бинты;контейнер(пакет)длязащиты90 не опудренные тальком перчатки.Мероприятия в родильном зале имеют важное значение в выхаживанииребенка.

Для этого необходимо: осушить ребенка теплой пеленкой и поместить под лучистое тепло; положить ребенка на спину или на бок; аспирировать мокроту из ротовой полости; наложить зажим (клипсу) на пуповину на расстоянии 8−10 см отпупочного кольца; на область эвентрированных органов наложить стерильный контейнер,избегая перекручивания петель кишечника и брыжейки, при этомпуповина остается за пределами; сверху наложить стерильную бинтовую повязку и фиксировать ее вобластиживота,избегаяпопаданияисдавливанияобластиэвентрированных органов; установить зонд в желудок и шприцем удалить содержимое из желудка,не использовать для этих целей аспиратор с целью профилактикитравматизации слизистой оболочки; если ребенку требуется проведение реанимационных мероприятий –защитить петли кишечника, наложив контейнер, а бинтовой повязкойфиксировать после стабилизации состояния; если ребенку требуется проведение реанимационных мероприятий –введение лекарственных препаратов, для чего возможно использоватьвену пуповины; транспортировка в отделение интенсивной терапии осуществляется втранспортном кувезе.При необходимости транспортировки в хирургический стационар изродильного дома, на этапе отделения интенсивной терапии следует добитьсястабилизации гемодинамики, респираторных показателей, КОС, адекватногообезболивания.

Далее необходимо:91 втранспортномкувезеподдерживатьтемпературукомфортаивлажность, соответствующие срокам гестации; наличиевенозногодоступа(предпочтительноиспользоватьдлякатетеризации вены бассейна верхней полой вены); перед транспортировкой учитывать возможность плановой интубациитрахеи и перевода на ИВЛ с целью профилактики аспирационногосиндрома и адекватного обезболивания; проведение мониторинга витальных функций (ЧСС, НАД, SpO₂, t).Предоперационная подготовка начинается с момента рождения ребенка идолжна быть направлена на обеспечение адекватного температурного режима,стабилизацию гемодинамики, респираторных показателей и темпа диуреза.Сосудистый доступ.

При необходимости реанимационных мероприятий вродильномзалеоптимальнымвариантомсосудистогодоступаявляетсякатетеризация пупочной вены, однако при поступлении ребенка в отделение,необходимо удалить катетер и использовать другой доступ.Следует выполнить катетеризацию сосудов (предпочтительно) бассейнаверхней полой вены: подмышечные вены; по методу Сельдингера (подключичной вены, внутренней яремной); транскутанно через вены верхних конечностей;Показания к хирургическому лечению – через 3−7 часов, при стабилизациисостояния ребенка, т.е.

при следующих показателях: стабильная оксигенация: SpO₂>95%; стабильные показатели ЧСС и АД в пределах возрастной нормы; диурез ≥ 1 мл/кг/час; компенсированные значения КОС (pH 7.35−7.49, pCO₂ 35−50, BE ≤ -4,лактат<3 ммоль/л).Алгоритм ведения новорождённых детей с гастрошизисом до оперативноговмешательства представлен на рисунке 14.92Рисунок 14 – Алгоритм предоперационной подготовки у новорожденных детей с гастрошизисом(ПЦ – перинатальный центр; ОРИТН – отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных; ОХРИТН –отделение хирургии реанимации и интенсивной терапии новорожденных)Мониторинг в операционной осуществляется по стандартной схеме: электрокардиогрфия в I или II или III отведении; SpO₂, желательно одновременно на верхних и нижних конечностях(важна разница, после погружения эвентрированных органов); неинвазивное измерение артериального давления – САД, ДАД, ср.АДжелательно одновременно на нижней и верхней конечностях; мониторинг температуры тела; анализ газового состава и кислотно-основного состояния крови вдинамике; исследование концентрации лактата в динамике; анализ концентрации лактата, глюкозы и билирубина в плазме крови; мониторинг эффективности респираторной терапии: Vt, С, R, MAP, ЕТСО₂.Алгоритм интенсивой терапии новорождённых детей с гастрошизисом впериоперационном периоде представлен на рисунке 15.93Рисунок 15 – Алгоритм ведения новорожденных детей с гастрошизисом в периоперационномпериодеРазработанная система консультирования родителей, у которых родилисьдети с гастрошизисом, рекомендована к использованию в стационаре и послевыписки.

При выписке из стационара рекомендуется выдать каждой материиллюстрированную памятку, отражающую перечень мероприятий, необходимыхдля проведения на дому, дать подробное описание признаков, на которые стоитобратить внимание для обращения за специализированной медицинскойпомощью. Так же необходимо обратить внимание на аспекты, о которых должныпомнить родители, ухаживающие за ребенком с гастрошизисом.Семья, в которой родился ребенок с гастрошизисом, должна относиться кнему, как к обычному ребенку с одной стороны, а с другой – необходимопомнить, что эти дети требуют более пристального внимания и бережногоотношения.

Такие дети должны проходить плановые осмотры и обследованияспециалистами (УЗИ, консультации хирурга, педиатра).94ВЫВОДЫ1) Формированиевисцеро-абдоминальнойдиспропорцииуплодасгастрошизисом ассоциируется с отягощенным акушерско-гинекологическиманамнезом,возрастомженщиныдо20лет,курением,анемиейииспользование нестероидных противовоспалительных препаратов в первомтриместре беременности в 25, 25, 35, 35 и 60% случаев соответственно.2) Разработанная балльная шкала оценки петель кишечника, учитывающаяналичие фибрина, цвет, блеск, спаянность, отечность петель кишечника, вотличие от обычного визуального осмотра позволяют прогнозировать тяжестьтечения заболевания и длительность пребывания ребёнка в стационаре.3) При повышении уровня ВЖД и ВПД существенно возрастает количествореспираторных нарушений.

Максимально допустимым является уровеньвнутрижелудочного давления 22 см вод. ст. и внутрипузырного давления 20см вод. ст. Оценка динамики ВЖД и ВПД является важным диагностическимкритерием при принятии решения о возможности одноэтапной операции.4) Показателитканевойоксиметрии,находящиесявдиапазоне82−86%сопоставимы с параметрами гемодинамики в артериях стенки кишки (индексрезистентности 0,67−0,72) после оперативного вмешательства и позволяют врежиме реального времени оценить состояние кишечника и достоверноопределить сроки начала введения энтерального питания у новорожденныхдетей с гастрошизисом.5) Разработанный алгоритм интенсивной терапии и система консультированияродителейдетейсвыживаемости до 97%.гастрошизисомпозволяютулучшитьпоказатели95ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1) Проведенное исследование показало, что профилактика анемии, применениянестероидных противовоспалительных средств и курения в первом триместребеременности у женщин моложе 20 лет позволит снизить количество детей сгастрошизисом и предотвратить формирование у них висцеро-абдоминальнойдиспропорции.2) Родоразрешениеженщины свнутриутробно поставленнымдиагнозомгастрошизис у плода следует проводить в условиях перинатального центра сотделением хирургии новорожденных, что позволит выполнить оперативноевмешательство в ближайшее время и избежать воздействия неблагоприятныхфакторов, которые могут приводить к переохлаждению, потери времени,повышать риск присоединения инфекционного процессаи ухудшатьсостояние ребенка.3) После рождения ребенка на эвентрированные органы следует наложитьстерильный пластиковый контейнер с последующей его фиксацией бинтовойповязкой.

При работе с петлями кишечника необходимо использовать неопудренные тальком стерильные перчатки4) Припринятиирешенияовозможностиодномоментнойоперациирекомендуется использовать данные измерения ВЖД и ВПД, не превышаядопустимый уровень в 22 и 20 см вод. ст. соответственно на фонеудовлетворительных показателей вентиляции.5) Разработанный алгоритм предоперационной подготовки (рисунок 14) ипериоперационноговеденияноворожденныхдетей(рисунок15)сгастрошизисом позволяет улучшить выхаживание и рекомендуется киспользованию в родильных домах и отделениях реанимации и интенсивнойтерапии.6) Рекомендуетсяиспользоватьвпрактическомздравоохранениидополнительные методы оценки функционального состояния кишечника удетей с гастрошизисом в послеоперационном периоде (тканевая оксиметрия,ультразвуковая диагностика гемодинамики в артериях стенки кишки).96ПЕРЕЧЕНЬ ОСНОВНЫХ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙАД – артериальное давление;АКС – абдоминальный компартментсиндром;АЛТ – аланинаминотрансфераза;АСТ – аспартатаминотрансфераза;ВАД – висцеро-абдоминальнаядиспропорция;ВБГ – внутрибрюшная гипертензия;ВБД – внутрибрюшное давление;ВГД – внутригрудное давление;ВЖД – внутрижелудочное давление;ВЖК – внутрижелудочковыекровоизлияния;ВОЗ – Всемирная организацияздравоохранения;ВПД – внутрипузырное давление;ГГТ – гамма-глутамилтрансфераза;ДАД – диастолическое артериальноедавление;ЖКТ – желудочно-кишечный тракт;ЗВУР – задержка внутриутробногоразвития плода;ИВЛ – искусственная вентиляция легких;ИД – импульсно-волновая допплерометрия;КОС – кислотно-основное состояние;ЛДГ – лактатдегидрогеназа;ЛПУ – лечебно-профилактическиеучреждения;МВПР – множественные врожденныепороки развития;МГц – мегагерц;НАД – неинвазивное артериальноедавление;НИС – неинвазивная инфракраснаяспектрометрия;НПВС – нестероидныепротивовоспалительные средства;НСГ – нейросонография;ОРВИ – острая респираторно-вируснаяинфекция;ОХРИТН – отделение хирургииреанимации и интенсивной терапииноворожденных;ПК – персональный компьютер;ПЦР – полимеразная цепная реакция;САД – среднее артериальное давление;СВ – сердечный выброс;СРБ – С-реактивный белок;УЗИ – ультразвуковое исследование;ЦВК – центральный венозный катетер;ЦДК – цветовое допплеровскоекартирование;ЦНС – центральная нервная система;ЧД – частота дыхания;ЧСС – частота сердечных сокращений;ЭД – энергетический допплер;ЭКГ – электрокардиография;ЭХО КГ – эхокардиография;BE – буферные основания;CPAP – режим вентиляции легких спостоянным положительным давлением вдыхательных путях;Cpat – подативость легочной ткани;CRIES – шкала оценки послеоперационнойболи у новорожденных детей;ETCO₂ – концентрация углексилого газа вконце выдоха;FiO₂ – концентрация вдыхаемогокислорода;MV – минутная вентиляция легких;NCPAP – режим вентиляции легких спостоянным положительным давлением вдыхательных путях через назальныеканюли;pCO₂ – парциальное давление углекислогогаза;pH – водородный показатель;Ppeak – пиковое давление в дыхательныхпутях;QUALIN – опросник, использующийся дляоценки качества жизни детей раннеговозраста;RI – индекс резистентности;rSO₂ – показатель тканевой оксиметрии;VR – частота дыхания;Vt – дыхательный объем;WHOQOL – Проект Всемирнойорганизации здравоохранения по оценкекачества жизниСПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1.Белова,Л.А.Применениеалгоритмакомплексногоультразвуковогоисследования сосудистой системы головного мозга при гипертоническойэнцефалопатии / Л.А.

Характеристики

Список файлов диссертации