Диссертация (1140683), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Вродильном зале проводилась санация верхних дыхательных путей, установленжелудочный зонд, удалено 70 мл темно-зеленого содержимого. Ребенок втяжелом состоянии, обусловленном ВПР, на самостоятельном дыхании доставленв ОХРИТН с диагнозом: Гастрошизис. Асфиксия при рождении легкой степенитяжести. Малый вес для гестационного возраста. При поступлении в отделениесостояние тяжелое.
В связи с нарастанием дыхательной недостаточности быланалажена респираторная терапия методом NCPAP. В возрасте 4 часов жизнипосле предоперационной подготовки проведена операция: первичная пластикапередней брюшной стенки. Течение анестезии гладкое, гемодинамика оставаласьстабильной.В послеоперационномпериоде: состояние ребенкатяжелое.Находился на ИВЛ в течение 91 часа. В дальнейшем в дополнительном кислородене нуждался, дыхательная недостаточность не нарастала.
До 5 суток послеоперации при ультразвуковом исследовании гемодинамики в артериях стенки80кишки индекс резистентности составлял 0,91−0,95 по трем квадрантам и 0,51 водном квадранте, показатели тканевой оксиметрии оставались в пределах72−80%. К 6 суткам после операции индекс резистентности в артериях стенкикишки снизился до 0,57−0,59 в двух квадрантах, а в двух других оставался науровне 0,65−0,67; уровень тканевой оксиметрии возрос до 82−88%.Ребенку в отделении проводилась комплексная терапия: инфузионная,парентеральноеобезболивание,питание,антибактериальнаякардиотоническая,антимикотическаягемостатическая,терапия,диуретическая,гастропротекторная терапия. С целью стимуляции перистальтики кишечникавводился прозерин по схеме.
По желудочному зонду отходило зеленое отделяемоедо 30−48 мл за сутки. До 9 с.ж стула не было (слабо прокрашенные промывныеводы и слизь). С 10 послеоперационных суток начато введение глюкозо-солевойсмеси через зонд, в непрерывном режиме по 24 мл/сут. С 11с.ж.11 п.о. назначенокормление через зонд смесью Нутрилон ПГ (1:60) капельно, постоянно по 1 мл вчас.
С 13 с.ж. получает ферментотерапию (креон), прокинетическую терапию(мотилиум). С 14 с.ж получает энтерально смесь Нутрилон ПГ в стандартномразведении. Стимуляция ЖКТ (прозерином) с 1 с.ж. по 28 с.ж. С 31 с.жполностью переведен на энтеральное питание смесью Нутрилон ПГ. На 22 суткижизни у ребёнка отмечалось ухудшение состояния, отмечались срыгивания, быливыявлены изменения в лабораторных анализах, снижением темпа диуреза. В связис ухудшением состояния был возобновлен мониторинг показателей тканевойоксиметрии, выполнено ультразвуковое исследование гемодинамики в артерияхстенки кишки.
Отмечалось снижение показателей тканевой оксиметрии до 78% споследующим восстановлением в течение 2 суток до 86%. В связи с нарастаниеминфекционного процесса была произведена смена антибактериальной терапии сучётом результатов бактериальных посевов, установлен желудочный зонд, начатаразгрузка ЖКТ. На 24 сутки после операции энтеральное питание возобновлено спостепенным расширением до физиологического объема, срыгиваний неотмечалось. Выписан домой в удовлетворительном состоянии в возрасте 33 сутокжизни.813.5Консультирование родителей детей с гастрошизисомСоздание клинических рекомендаций по ведению новорожденных детей сгастрошизисом,реабилитационныхцентровиразработкасистемыконсультирования являются актуальной проблемой.
Так, в исследовании,проведенном Schurink M. и соавт. в 2014 г., целью которого было оценитьэффективность работы существующей в Голландии с 2001 г. программыреабилитации детей, перенесших операции по поводу заболеваний кишечника, втом числе гастрошизиса, сообщается о положительных результатах. За времясуществования программы 84% детей с синдромом короткой кишки былипрекрасно адаптированы, и никому из них не потребовалась трансплантациякишечника [148].
Консультирования родителей должно начинаться с моментапренатальной постановки диагноза, важно объяснить им о возможных проблемах,связанных с пороком развития и длительном выхаживании ребенка. Как правило,родители очень молоды и страх перед предстоящими неизвестными трудностямиможетпривестикпрерываниюбеременностиисвязаннымисэтимипоследствиями. Авторы статьи (Lepigeon K. и соав.), опубликованной в 2014 г.,структурировали наиболее часто задаваемые родителями вопросы, касающиесядородового ведения женщин, коррекции порока, выхаживания на этапереанимации и долгосрочных последствий для оказания помощи медицинскимработникам, консультирующих семьи [106].Привыпискеизстационарарекомендуетсявыдать каждой материиллюстрированную памятку, отражающую перечень мероприятий, необходимых дляпроведения на дому.
Дать подробное описание признаков, на которые стоитобратить внимание для обращения за специализированной медицинской помощью.Также здесь необходимо обратить внимание на аспекты, о которых должны помнитьродители, ухаживающие за ребенком с гастрошизисом. Семья, в которой родилсяребенок с гастрошизисом, должна относиться к нему, как к обычному ребенку содной стороны, а с другой – необходимо помнить, что эти дети требуют болеепристального внимания и бережного отношения. Таким детям проводятся плановыеосмотры специалистами и обследования (УЗИ, консультации хирурга, педиатра).82Глава 4 ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ(ЗАКЛЮЧЕНИЕ)4.1Обсуждение результатовТерапия новорожденных детей с гастрошизисом в том числе с висцеро-абдоминальной диспропорцией является одной из сложных задач в неонатологии,включая хирургию и интенсивную терапию.
В связи с высокой частотойвстречаемостиисмертностьюприданномпорокеразвития,тактикахирургического лечения отработана, однако, в настоящее время не имеетполноценной поддержки в виде единого протокола ведения данной группыноворожденныйвпериоперационномперинатальногоцентра).Наличиепериоде(втомстандартизированныхчисленапротоколовбазепопроведению интенсивной терапии новорождённых с гастрошизисом довольноредкое явление во всём мире, что приводит к значительным различиям в методахлечения.Отсутствиеединогоподходаможетснижатьэффективностьоперативного лечения, особенно в регионах, повышать затраты на выхаживаниеребенка и увеличивать количество детей-инвалидов.В интенсивной терапии новорожденных с гастрошизисом актуальнымиостаются вопросы, касающиеся предоперационной тактики, начиная с родильногозала, точного определения критериев возможности выполнения одноэтапнойоперации, послеоперационного ведения, определения времени начала введенияэнтерального питания, а также, снижения послеоперационных осложнений.Длярешенияпоставленныхзадачнамибылообследовано80новорожденных детей с гастрошизисом и 20 здоровых детей без хирургическойпатологии.
Пациенты были разделены на 3 группы: новорожденные дети сгастрошизисом без висцеро-абдоминальной диспропорции (1 группа), с висцероабдоминальной диспропорцией (2 группа), здоровые дети с физиологическимтечением раннего неонатального периода (3 группа). Висцеро-абдоминальнаядиспропорция – это состояние, при котором объем эвентрированных органовменьше размера брюшной полости, следовательно, одноэтапная операцияневозможна. Последняя 3 группа была введена в исследование для оценки83показателей тканевой оксиметрии при отсутствии патологического процесса вбрюшной полости для определения нормальных показателей.После кратковременной предоперационной подготовки от 2 до 10 часоввсем детям с гастрошизисом выполнялось оперативное лечение. Новорожденнымсгастрошизисомсвисцеро-абдоминальнойдиспропорциейпроводиласьотсроченная операция на 3−6 сутки жизни.
Средний срок пребывания встационаре по нашим данным в группе детей с висцеро-абдоминальнойдиспропорции составил 38,2±2,5 дня, в группе без ВАД 28,8±1,7 дней.В связи с тем, что на формирование гастрошизиса у плода влияют факторысо стороны женщины во время беременности, и убедительных данных загенетическую природу происхождения данного порока развития нет, нами былиобследованы матери детей с гастрошизисом. Предикторы возникновения данногопорока развития хорошо изучены, однако нет данных о влиянии их наформирование у плода висцеро-абдоминальной диспропорции. В связи с тем, чтоналичие висцеро-абдоминальной диспропорции может осложнять течениепослеоперационноголекарственныхпериода,препаратов,увеличиватьдлительностьколичествопребываниянаиспользуемыхИВЛ,рискприсоединения инфекционного процесса, а, следовательно, более долгоепребывание в стационаре и экономические затраты изучение факторов, влияющихна формирование у плода висцеро-абдоминальной диспропорции, безусловно,является важным.
Проведенный анализ данных анамнеза и течения беременностипоказал, что наиболее значимыми факторами в формировании висцероабдоминальной диспропорции у плодов с гастрошизисом являются: курениематери на протяжении беременности, анемия в первом триместре беременности,отягощенныйакушерско-гинекологическийанамнез(наличиеабортов)иповторные беременности. Возраст женщины моложе 20 лет в изучаемой группеженщин (имеющих детей с гастрошизисом с ВАД) также играет важную роль. Вто время, как перенесенные инфекционные состояния во время беременности понашимданнымнедиспропорции у плода.влияютнаформированиевисцеро-абдоминальной84Мы же отмечаем, что отягощенный акушерско-гинекологический анамнезявляется фактором риска в формировании ВАД у плода.
В нашем исследованиирождению ребенка с гастрошизисом предшествовали медицинский аборт в 25%случаев и самопроизвольные выкидыши в 35%.В свою очередь использование анальгетических, жаропонижающих инестероидныхпротивовоспалительныхпрепаратовженщинамивпервомтриместре беременности может являться одной из основных причин развитиягастрошизиса у плода особенно с висцеро-абдоминальной диспропорцией, так какфиксировалось частое применение этих лекарственных средств в 41,6 и 60,0% в 1и 2 группах соответственно.При обследовании новорожденных детей с гастрошизисом с висцероабдоминальной диспропорцией выявлено, что по сравнению с 1 группойдостоверно чаще у них отмечена задержка внутриутробного развития, которая всвою очередь может приводить к формированию диспропорции. Дополнительнорегистрировалось более тяжелое соматическое состояние – наличие анемиинедоношенных – в 1,8 и пневмонии в 3 раза чаще по сравнению с 1 группой.Таким образом, изучив анамнез матерей, данные течения беременности иоценив состояние детей после рождения, становится ясно, что группа детей сналичиемвисцеро-абдоминальнойдиспропорцией,требуетповышенноговнимания и более длительного выхаживания.В помощь клиницистам была разработана неинвазивная шкала балльнойоценки петель кишечника, которая позволяет определить прогноз течениязаболевания и примерные сроки госпитализации.
Визуальную оценку петелькишечникамыпроводиливоперационнойпослеснятиястерильногопластикового контейнера, наложенного на область эвентрированных органов вродильном зале. Для оценки петель кишечника были выбраны 6 показателей: цветпетель кишечника, спаянность, наличие фибрина и перистальтики, блеск,отечность.
Показатели: цвет, спаянность, фибрин, блеск и отечность оценивалсяот 1 до 4 баллов, в то время, как перистальтика по 3 баллам от 1 до 3.85В нашем исследовании для обеих групп наблюдаются схожие тенденциипри оценке всех 6 показателей.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
