Диссертация (1140683), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Стул желтый, кашицеобразный, самостоятельный, обильный.3.4 Сравнительный анализ тканевой оксиметрии и ультразвуковогоисследования гемодинамики в артериях стенки кишки для определенияоптимальных сроков начала энтерального питанияВ терапии послеоперационного периода важнейшей задачей являетсяустановление времени начала введения энтерального питания. До настоящеговремени эти сроки определялись клинической картиной разрешения парезакишечника (появление стула, снижение объема застойного отделяемого изжелудка),инструментальныеметодыприменялиськаквспомогательные.Ультразвуковое исследование является наиболее доступным и безопаснымдиагностическим методом, позволяющим в режиме реального времени оценитьсостояние кишечника.Ультразвуковая оценка кровотока в мезентериальных артериях хорошоизучена, однако у детей с гастрошизисом гемодинамика в крупных сосудах можетзначимо не меняться в отличие от таковой в микроциркуляторном русле.
У детейс гастрошизисом до операции и в раннем послеоперационном периоде имеетсястойкийпарезжелудочно-кишечноготракта,чтопозволяетоценитьгемодинамику в артериях стенки кишки.Еще одним видом диагностического исследования, позволяющим оценитьсостояние кишечника после погружения его в брюшную полость при гастрошизис– является тканевая оксиметрия. В нашей работе для определения тканевойоксиметрии и исследования гемодинамики дети были распределены на 3 группы.Первую группу составили новорожденные дети с гастрошизисом без висцеро-74абдоминальной диспропорции (n=20), вторую – с висцеро-абдоминальнойдиспропорцией (n=13), а третью группу сравнения – новорожденные дети безхирургической патологии (n=20). Клинические характеристики новорожденныхдетей, по группам представлены в таблице 18.Как видно из представленных данных в таблице по гендерному признакудевочек в 1-й группе было больше, чем мальчиков почти в 2 раза по сравнению с2 и 3 группой.
В третьей группе преобладали доношенные дети с более высокимимассо-ростовыми показателями. Чаще асфиксия средней тяжести и тяжелаяотмечена у детей 1 и 2 группы.Таблица 18 – Клинические характеристики новорождённых детейГруппа 1 (n=20)Группа 2 (n=13)Группа 3 (n=20)Абс.Абс.%Абс.%Характеристики%ПолМальчики840969,21365Девочки1260430,8735Срок гестацииДоношенные1260753,81470Недоношенные840646,2630Антропометрические показателиМасса, г2735±742635±1233234±112Длина, см48,2±0,9546,4±0,650,8±0,52Асфиксия при рожденииСредней степенитяжести315323210Тяжелой степени15215,4––Новорожденные дети из третьей группы наблюдались в отделении соследующей патологией (таблица 19).75Таблица 19 – Основная патология детей из третьей группыДиагнозАбс.%Период новорожденности210Гипербилирубинемия новорожденных945Респираторный дисстрес синдром новорожденных315Релаксация купола диафрагмы15Гипоплазия желчного пузыря210Микрогастрия15Пиэлоэктазия210Оценку гемодинамики в артериях стенки кишки проводили только у 1 и 2группы в связи с возможностью выполнить данное исследование лишь уноворожденных детей с гастрошизисом, у которых отсутствует выраженнаяперистальтика в послеоперационном периоде.
УЗИ выполняли на аппаратеSiemens ACUSON S2000 (Германия-США) с использованием линейного датчика7−14 МГц. В связи с наличием у детей с гастрошизисом незавершённого поворотаи соответственно атипичным расположением кишечника невозможно определитьтопику толстой и тонкой кишки. Для объективной оценки ультразвуковоесканирование проводилось по четырем квадрантам.В В-режиме оценивали состояние петель кишечника по следующимпараметрам: диаметр кишки, толщина стенки, дифференцировка стенки на слои,наличие перистальтики, внутрипросветное содержимое и свободная жидкость вмежпетлевых пространствах. После исследования в В-режиме всем детямпроводилицветовоедопплеровскоекартированиеиимпульсноволновуюдопплерометрию. На основании оценки допплеровской кривой в сосудах стенкикишки,корнямаксимальнуюбрыжейкиисистолическуюверхнейскорость,брыжеечнойобъемныйартериивычисляликровоток,индексрезистентности (RI).
Специальной медикаментозной подготовки новорожденныхк сосудистым исследованиям не проводили.76Оценка параметров выполнялась у 1 группы без висцеро-абдоминальнойдиспропорции после погружения петель в брюшную полость после выполненияпервичной пластики передней брюшной стенки. Новорожденным детям из второйгруппы с висцеро-абдоминальной диспропорцией сначала оценку показателейвыполняли через пластиковый контейнер после формирования временнойбрюшной полости.
Все исследования выполняли на 1, 5 и 7 сутки жизни. Вовторой группе оценка после погружения петель (отсроченная пластика переднейбрюшной стенки) выполнялась в среднем на 4−5 сутки жизни. В таблице 19представлены данные по группам и срокам выполнения исследований.Новорождённым детям (7,7%) из 2 группы, которым отсроченная пластикабыла выполнена на 6 сутки, дополнительно было выполнено исследование на 10суткижизни.Приэтомвсилуфизиологическихпричиннаблюдалсясущественный разброс получаемых данных. Поэтому, при статистическойобработке показателя RI использование среднего арифметического для оценкиобщей ситуации представляется не объективным и может не отражать реальноеположение дел.Таблица 20 – Сроки оценки показателей гемодинамики в артериях кишечникаИсследованияГруппа 1Группа 211 сутки (100%)1 сутки (100%)25 сутки (100%)4 сутки (38,5%)5 сутки (53,8%)6 сутки (7,7%)37 сутки (100%)7 сутки (100%)4–10 сутки (7,7%)Для выхода из сложившейся ситуации мы рассчитывали для каждогопациента значение “моды”, т.е.
наиболее часто встречающегося в выборкезначения и, в дальнейшем, оперировали с этим параметром. В таблице 21приведены показатели ультразвукового исследования гемодинамики в артерияхстенки кишки.77При анализе данных выявлен значительный разброс показателей в первыесутки у новорожденных обеих групп, как видно из данных представленных втаблице. В норме индекс резистентности находится в пределах 0,67−0,72. Внашем исследовании регистрировались показатели ниже и выше нормы чаще впервые сутки жизни. К 5 суткам жизни показатели начинают приближаться кнорме у детей из первой группы в 45%, во второй в 38,4% случаев. У всехноворожденныхдетейсгастрошизисомбезвисцеро-абдоминальнойдиспропорции показатели в норме к 7 суткам жизни, в то время, как у детей извторой группы в 76,9% случаев; в это число вошли новорождённые, которымотсроченная пластика была выполнена на 4 сутки в 25% случаев и 75% – кому на5 сутки.
В 23,1% случаев вошли дети с оперативным вмешательством,выполненным на 5 и 6 сутки жизни.Таблица 21 – Показатели ультразвукового исследования гемодинамики в артерияхстенки кишки. Определение индекса резистентности (RI)Сроки проведенияисследования, сутки157Группа 1Показатели, RIГруппа 2%0,45−0,564046,20,69−0,846053,80,59−0,645561,50,65−0,724538,40,67−0,72100100В этот же возрастной период жизни выполнялось измерение показателейтканевой оксиметрии (1, 3, 5 сутки жизни) всем детям трех групп (включая группусравнения).Такжепроведениемониторированияпоказателейтканевойоксиметрии осуществлялось до момента расширения энтерального питания доблизкихкфизиологическомуобъему.Измерениетканевойоксиметриипроводилось с использованием лазерного тканевого оксиметра FORE-SIGHT™(CAS Medical System's ™, США).
Датчики прибора располагались в проекциикишечника на передней брюшной стенки и их положение менялось в течениесуток 8−10 раз. Полученные в результате исследования данные приведены втаблице 22 и графически отборажены на рисунке 13.78Таблица 22 – Показатели тканевой оксиметрииПоказатели тканевойоксиметрии, StO₂Сроки проведенияисследования, суткиГруппа 1n=20Группа 2n=13Группа 3n=20%157Прианализе71−7845%7,7%5%82−86–84,6%90%88−9155%7,7%5%ниже 8130%30,8%–82−8645%38,5%95%выше 8725%30,7%5%ниже 8110%15,4%–82−8690%84,6%100%данныхвыявленакорреляциямеждупоказателямиультразвукового исследования гемодинамики артерий стенки кишки и тканевойКоличество детей с нормальнымуровнем оксиметрии, %оксиметрии на уровне достоверности (p˂0,05).100908070605084,640959090 84,61003045201038,5001-й5-й7-йДень исследованияГруппа 1 (без ВАД)Группа 2 (с ВАД)Группа 3 (без па тологии)Рисунок 13 – Динамика показателей оксиметрииРезюме.
Таким образом, данные ультразвукового обследования в оценкепараметровмикроциркуляторнойгемодинамикиуноворожденныхсгастрошизисом до и после оперативного вмешательства сопоставимы споказателямитканевойоксиметриииклиническимипоказателями,свидетельствующими о восстановлении пассажа по кишечнику, и могутприменяться в качестве дополнительного мониторинга состояния ребенка.79Использование тканевой оксиметрии позволяет клиницисту в режиме реальноговремени оценить состояние кишечника и более достоверно определить срокиначала введения энтерального питания у новорожденных детей с гастрошизисом.Клинический случай 2Ребенок А., недоношенный мальчик у матери 24 лет, от III беременности,протекавшей в I триместре на фоне ОРВИ с повышением температуры до 39С, воII триместе – анемии беременных, по УЗИ поставлен диагноз гастрошизис уплода, в III триместре – анемии беременных, от II преждевременных оперативныхродов.
Родился с оценкой по шкале Апгар 7/8 баллов. При осмотре выявлендефект передней брюшной стенки, расположенный справа от пупочного кольца,диаметром 2,5 см. Пуповина не изменена. Края дефекта не изменены, сединичными участками наложений фибрина. Через дефект на переднююбрюшную стенку пролабируют петли кишечника, темно-багрового цвета, местамипокрытые фибринозным налетом, представляющие собой единый конгломератбольших размеров, тусклые, влажные. Кишечная стенка ригидная, кишка неперистальтирует, заполнена кишечным содержимым. В асептических условиях напетли кишечника наложена стерильная пластиковая изолирующая повязка.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
