Диссертация (1140683), страница 12
Текст из файла (страница 12)
ст.–32±2,934±3,232±3,133±3,2FiO₂–0,3±0,050,3±0,070,4±0,10,45±0,1SpO₂, % рука98±1,298±1,498±1,997±1,897±1,5SpO₂, % нога98±1,398±1,597±1,896±1,796±1,9Группа 2 (n=14)VR, в минуту–35±3,235±3,642±3,838±3,2Ppeak, см вод. ст–19±1,719±1,827±1,2*20±1,1**PEEP, см вод. ст.–4±0,45±0,44±0,15±0,3MV, л/мин–0,8±0,110,7±0,10,5±0,10,7±0,12Vt, мл–21±220±1,116±0,7*20±1,3**Cpat, мл/мбар–1,6±0,111,5±0,10,9±0,12*1,5±0,1**etCO₂, мм рт.
ст.–35±3,332±3,134±3,432±3,2FiO₂–0,4±0,10,45±0,110,6±0,080,4±0,1SpO₂, % рука98±1,498±1,998±2,695±1,4*98±2,0SpO₂, % нога98±1,398±1,497±1,493±1,7*97±1,9Примечание: “*” – статистически значимые различия р<0,05 по сравнению с 1 этапом; “**” –статистически значимые различия р<0,05 по сравнению с предыдущим (IV) этапом.69После вводной анестезии и до погружения (II и III этапы исследования)показатели вентиляции соответствовали нормативным значениям в обеихгруппах.
После погружения эвентрированных органов (IV и V этапы) в 1 группеотмечалось снижение дыхательного объема, минутной вентиляции, сатурации икомплайнса. Эти изменения требовали динамической коррекции параметроввентиляции: повышения фракции кислорода на 10−20%, частоты дыхания на 5−10вдохов в минуту и давления на вдохе на 4−8 см водного столба вплоть додостижения требуемого дыхательного объема и нормализации сатурации.Данные нарушения функции дыхания свидетельствовали об отрицательномвлиянии повышения внутрибрюшного давления, которое, в свою очередьприводит к ограничению экскурсии диафрагмы, повышению внутригрудногодавления, нарушению вентиляционно-перфузионного отношения, что можетприводить к развитию гипоксемии.
В нашем исследовании предотвращениюгипоксемии способствовало своевременное изменение параметров вентиляции.Во второй группе на IV этапе отмечено значимое снижение дыхательногообъема, минутной вентиляции, с последующим снижением сатурации, особеннона нижних конечностях, нарастанием уровня углекислого газа в выдыхаемойсмеси. Параметры вентиляции не удавалось скоррегировать, несмотря наповышение инспираторного давления до 27 см вод. ст.
и фракции кислорода до60%, что сопряжено с высокими рисками баротравмы и агрессивным влияниемвысоких концентрации кислорода. В ходе исследования определено, чтопервичная пластика передней брюшной стенки невозможна в случае сохранениявентиляционных нарушений при достижении инспираторного давления 26−27 смвод. ст. На V этапе после формирования временной брюшной полости, показателивентиляции стабилизировались в допустимых пределах.Таким образом, в качестве дополнительного критерия для определенияхирургической тактики лечения пациентов с гастрошизисом, кроме показателейгемодинамики и вентиляции, можно использовать уровень ВЖД (22 см вод.ст.) иВПД (20 см вод.ст.).
Пороговыми значениями инспираторного давления является7026−27 см вод. ст., снижение дыхательного объема более чем на 35%, повышениефракции кислорода выше 60%, снижение сатурации на 5−10%.Для иллюстрации изменений показателей дыхания, гемодинамики ивнутрибрюшногодавленияпредставленклиническийслучайребенкасгастрошизисом с висцеро-абдоминальной диспропорцией, у которого оперативноелечение было выполнено в 3 этапа. Из исследования этот случай исключен, таккак для формирования передней брюшной стенки потребовалось 3 этапаоперативного лечения.Клинический случай 1Доношенный мальчик у женщины В. 19 лет (анамнез матери не отягощен,из перенесенных заболеваний – ОРВИ, детские инфекции, не курит), от 1беременности, протекавшей в I триместре без особенностей, во II – в 19 недельдиагностирован гастрошизис у плода, в III – без особенностей, от 1своевременных оперативных родов (показания со стороны ребенка) на 38 неделе.Характер околоплодных вод – мекониальные.
Родился с оценкой по шкале Апгар6/8 баллов. Масса тела: 2821 г, длина: 46 см, окружность головы: 35 см,окружность груди: 31 см. В родильном зале выполнена санация верхнихдыхательных путей, согревание лучистым теплом, постановка зонда в желудок, напетли кишечника наложена стерильная повязка, наложен зажим на пуповину.Течение раннего неонатального периода: состояние при рождении тяжелое,обусловленное ранним периодом адаптации, асфиксией при рождении, наличиемпорока развития – гастрошизис с явлениями выраженной висцеро-абдоминальнойдиспропорции. Кожа чистая, слизистые оболочки влажные. В легких дыханиежесткое, проводится во все отделы, выслушиваются проводные хрипы. Тонысердца ясные, частота сокращений составляла 130−140 в 1 минуту.
Живот мягкий,справа от пуповины дефект передней брюшной стенки размером 2,0×2,5 см, черезкоторый пролабируют петли кишечника в виде конгломерата, матовые, свыраженным отеком, с наложениями фибрина, цианотично-багрового цвета. Пожелудочному зонду обильное застойное отделяемое.После предоперационной подготовки в течение 4-х часов ребенку проведена71I операция: ревизия брюшной полости, создание временной брюшнойполости в связи с выраженной висцеро-абдоминальной диспропорцией.Течениепослеоперационногопериодаоченьтяжелое,осложнилосьтечением правосторонней пневмонии, общим отечным синдромом, на фонеугнетения всех ростков костного мозга.
Инфузионная терапия через ЦВК в правойподключичной вене.На 6 сутки выполнено II оперативное вмешательство: Создание временнойбрюшной полости в связи с выраженной висцеро-абдоминальной диспропорцией.Течениепослеоперационногопериодаосложнилосьразвитиеминфекционного процесса, явлениями пневмонии.На 13 сутки выполнено III оперативное вмешательство: Отсроченнаяпластика передней брюшной стенки.Измененияпоказателей дыхания,гемодинамики и внутрибрюшногодавления в течение 3 оперативных вмешательств представлены в таблице 17.Таблица 17 – Изменения показателей дыхания, гемодинамики и внутрибрюшногодавленияОперацииIIIПоказателиIIIЭтапы операцииIIVIIVIIVВнутрибрюшное давлениеВЖД, см вод.
ст.7,5261224914ВПД, см вод. ст.6,5231224815Гемодинамические показателиЧСС, уд в мин.125154122144132135АД, мм рт. ст.55/34/4149/35/4057/36/4250/29/3855/35/4356/35/44Респираторные показателиPpeak, см вод. ст.192722262122SpO₂, %989799969898FiO₂0,30,60,30,60,30,372Течение послеоперационного периода осложнилось прогрессирующейанемией, проводилось переливание аутоэритроцитарной массы из пуповиннойкрови с положительным эффектом.На ИВЛ в послеоперационном периоде находился в течение 21 дня послепервичного вмешательства, после экстубации в течение 3-х суток требовалподдержки методом СРАР, затем дыхательных нарушений не было.
Получалсимптоматическую ингаляционную терапию с положительным эффектом.Рана на передней брюшной стенке заживала вторичным натяжением в связис нарушением трофики тканей из-за натяжения. Швы сняты на 25 сутки послеоперации.Кормлениемолочнойсмесью«Прегестимил»начатос25послеоперационных суток, в связи с нарастанием симптомов интоксикации исрыгиваний питание отменено, после паузы в течение 2-х суток и сменыантибактериальнойтерапиисположительнымэффектомвновьвведенаэнтеральная нагрузка молочной смесью «Фрисовом» с постепенным увеличениемобъема.Ребенок консультирован неврологом, установлен диагноз перинатальногопораженияЦНСгипоксически-ишемическогогенеза,синдроммышечнойдистонии.
С целью улучшения кровоснабжения ткани головного мозга истимуляции активности рекомендовано назначение пантогама.В дальнейшем, у ребенка отмечен прогрессирующее увеличение размеровселезенки на фоне сохраняющихся признаков панцитопении, явления анемии (Нв52 г/л) потребовали проведения гемотрансфузии эритроцитарной массы поиндивидуальномуконсультированподборугематологом,–сиположительнойучитываядинамикой.клинико-лабораторныеРебенокданные(спленомегалия, повышение ЛДГ, триглицеридов и ферритина) у ребенка нельзябыло исключить развитие (течение) врожденного гемофагоцитарного синдрома(гемофагоцитарныйлимфогистиоцитоз).Припоследующемнаблюденииотмечена положительная динамика размеров селезенки (относительные иабсолютные), клинической картины и лабораторных показателей анализа крови.73При последующей консультации гематолога данных за врожденную патологию небыло, имелись явления вторичного гемофагоцитарного синдрома, связанные сдлительным течением инфекционного процесса и интоксикации на фоне этапноголечения основного заболевания.На момент выписки (50 дней жизни) кормился молочной смесью«Фрисовом» по 100−120 мл через 3 часа, усваивал, не срыгивал, в весе прибавлял.Живот значительно увеличен в размере, вздут, мягкий, перистальтика кишечникаактивная.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
