Диссертация (1140683), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Разработанная балльная шкала неинвазивной оценки петелькишечника позволяет определить прогноз течения заболевания и примерныесроки госпитализации. Для обеих групп наблюдаются схожие тенденции. Важнаоценка петель по всем признакам и оценка суммы баллов. С увеличениемсуммарного показателя наблюдается увеличение сроков пребывания в стационаре.Отмечено, что чем менее выражены изменения петель кишечника при рождении,тем больше срок пребывания в стационаре. Это позволяет думать о том, что«панцирь» или вутляр, покрывающий петли кишечника, когда они выполненыединым конгломератом, защищает их от неблагоприятного воздействия фактороввнешней среды.
В конечном счете, можно думать, что не качество петелькишечника является значимым, а существуют другие факторы (аномальный ходверхней брыжеечной артерии, незавершенный поворот кишечника, повышенноевнутрибрюшное давление), влияющие на исход заболевания.3.3 Оценка гемодинамики, внутрибрюшного давления, параметроввентиляции у новорожденных детей с гастрошизисом для определениякритериев возможности выполнения одноэтапной операцииУ новорожденных детей с гастрошизисом основной проблемой привыполнениипластикипереднейбрюшнойстенкиявляетсяповышениевнутрибрюшного давления, которое в свою очередь приводит к изменениям рядапоказателейгемодинамики,вентиляции,почечногокровотока.Внашемисследовании проводилось измерение внутрибрюшного давления и оценка еговлияния на жизненно-важные функции с дальнейшим решением вопроса овозможности одномоментной пластики передней брюшной стенки.
Выполненанализ показателей в 2 группах: у пациентов с гастрошизисом без висцероабдоминальной диспропорции (n=30) и с висцеро-абдоминальной диспропорцией(n=14). Всего в исследовании участвовало 44 пациента, и регистрация показателейвыполнялась на 5 этапах: I – исходно, до операции, II – после вводной анестезии,III – перед погружением эвентрированных органов, IV – в момент максимальногопогружения, V – в конце операции.643.3.1 Оценка показателей внутрибрюшного давления у новорожденных детейс гастрошизисом в периоперационном периодеВ нашем исследовании ВБД оценивалось путем измерения ВПД и ВЖД.Показатели регистрировали на следующих этапах: I – исходно, до операции, II –после вводной анестезии, IV – в момент максимального погружения, V – в концеоперации.
На III этапе измерение давления не фиксировалось, т.к. значения недолжны отличаться по сравнению со вторым этапом и ВБД существенно неменялось. На II этапе в связи с использованием мышечных релаксантов отмеченоснижение уровня давления как в мочевом пузыре, так и в желудке.
На V этапеотмечено нарастание давления в обеих группах. В таблице 12 представленыпоказатели давления в мочевом пузыре и желудке на различных этапахисследования.Таблица 12 – Показатели ВПД и ВЖД в периоперационном периоде уноворожденных детей с гастрошизисом при первичной пластике переднейбрюшной стенки и формировании временной брюшной полостиПоказателиIЭтапы регистрации показателейIIIIIIVГруппа 1 (n=30)VВЖД, см вод.
cт.8,1±0,47,8±0,3–17,9±0,9*18,8±0,9*ВПД, см вод. ст.7,6±0,37,4±0,35–15,7±0,6*16,9±0,7*Группа 2 (n=14)ВЖД, см вод. cт.7,6±0,57,5±0,4–24±2,2*16,3±0,8*ВПД, см вод. ст.6,8±0,46,7±0,3–22±2,1*14,8±0,7*Примечание: “*” – различие достоверно при р<0,05 по сравнению с 1 этапом.При оценке регистрируемых показателей ВЖД и ВПД выявлено достовернозначимое(р˂0,05)увеличениеисследуемых значений послепогруженияэвентрированных органов в брюшную полость в обеих группах по сравнению сисходными данными. Однако во 2 группе на V этапе отмечено менее выраженноенарастание давления как в мочевом пузыре, так и в желудке по сравнению с 1группой в связи с применением аллопластики (использование стерильногопластикового контейнера) и создания увеличенного объема брюшной полости.
Упациентов из 2 группы при максимальном погружении эвентрированных органов65отмечалось выраженное повышение ВЖД и ВПД, на фоне ухудшенияреспираторных и гемодинамических показателей, что служило критерием отказаот одноэтапной операции и принятием решения о формировании временнойбрюшнойполости.Уноворожденныхдетейсвисцеро-абдоминальнойдиспропорцией при регистрации показателей ВЖД и ВПД во время отсроченнойпластики передней брюшной стенки отмечено менее выраженное нарастаниедавления (на 3−5 см вод.ст.) по сравнению с предоперационными значениями.
Внашем исследовании проведено сравнение показателей ВЖД и ВПД у 1 группыпри первичной пластике и 2 группы при отсроченной пластике на двух этапах –до операции и после, что представлено в таблице 13.Таблица 13 – Показатели ВПД и ВЖД в периоперационном периоде уноворожденных детей с гастрошизисом при первичной и отсроченной пластикепередней брюшной стенкиПоказателиIВЖД, см вод. cт.ВПД, см вод. ст.8,1±0,47,6±0,3ВЖД, см вод. cт.ВПД, см вод. ст.9,1±0,58,4±0,4Этапы регистрации показателейIIIIIIVГруппа 1 (n=30)––––––Группа 2 (n=14)––––––V18,8±0,9*16,9±0,7*13,4±0,715,8±0,8Примечание: “*” – различие достоверно при р<0,05 по сравнению с 1 этапом.Полученные данные свидетельствуют о менее выраженном нарастании ВБДпри отсроченной пластике передней брюшной стенки, что связано с постепеннымувеличением объема брюшной полости за период подготовки ко второму этапуоперации.3.3.2 Изменение показателей гемодинамики у пациентов с гастрошизисомпри первичной пластике передней брюшной стенки и при формированиивременной брюшной полости.Показатели регистрировались на 5 этапах: I – исходно, до операции, II –после вводной анестезии, III – перед погружением эвентрированных органов, IV –в момент погружения, V – в конце операции.
Изменения гемодинамикипредставлены в таблице 14.66При оценке показателей гемодинамики (ЧСС, АДсист., АДдиаст., АДср.) наI этапе отмечено их соответствие возрастным нормам. На II этапе в обеих группахотмечается статистически значимое снижение ЧСС и АД, что обусловленокардиодепрессивным влиянием препаратов для анестезии (фентанил, мидазолам,севофлюран). На III этапе показатели приближались к нормативным значениям.На IV и V этапах у 1 группы не отмечено статистически значимого изменения АД,при значимом увеличении ЧСС.Таблица 14 – Изменения показателей гемодинамики на разных этапах анестезии уноворожденных детей с гастрошизисомЭтапы регистрации показателейПоказателиIIIIIIIVVГруппа 1 (n=30)ЧСС, ударов в минуту132±8,5116±9,7127±8,5152±7,8*154±10,4АДсист., мм рт.
ст.61±6,250±4,853±5,156±4,962±6,8АДдиаст., мм рт. ст.40±3,829±2,834±3,135±3,144±4,5АДср., мм. рт. ст.48±4,637±4,144±3,944±3,847±5,5Группа 2 (n=14)ЧСС, ударов в минуту129±7,8113±7,4128±9,7162±8,9*148±10АДсист., мм рт. ст.56±4,849±4,555±5,148±4,461±5,8АДдиаст., мм рт. ст.36±3,228±2,934±3,732±3,142±4,1АДср., мм.рт. ст.43±4,639±4,244±4,639±3,444±5,1Примечание: “*” – различие достоверно при р<0,05 по сравнению с 1 этапом.Уноворожденныхдетейиз2группы(свисцеро-абдоминальнойдиспропорцией) в таблице 14 представлены показатели после первой операции –формирования временной брюшной полости. Необходимо отметить, что на IVэтапе,припогружениибольшейчастиэвентрированныхорганов,регистрировалась тенденция к снижению артериального давления, увеличениюЧСС, что вероятно было связано с влиянием избыточного ВБД на систему нижней67полой вены, уменьшением венозного возврата.
На этом этапе принималосьрешение о формировании временной брюшной полости.Во 2 группе также выполнялась регистрация и оценка показателейгемодинамики при отсроченной пластике передней брюшной стенки через 4−6суток, которая представлена в таблице 15.Таблица 15 – Показатели АД и ЧСС в периоперационном периоде уноворожденных детей с гастрошизисом при первичной и отсроченной пластикепередней брюшной стенкиПоказателиIЧСС, ударов в минутуАДсист, мм рт. ст.АДдиаст., мм рт. ст.АДср., мм рт. ст.132±8,561±6,240±3,848±4,6ЧСС, ударов в минутуАДсист, мм рт. ст.АДдиаст., мм рт. ст.АДср., мм рт. ст.132±6,757±3,936±2,843±4,6Этапы регистрации показателейIIIIIIVГруппа 1 (n=30)116±9,7127±8,5152±7,8*50±4,853±5,156±4,929±2,834±3,135±3,137±4,144±3,944±3,8Группа 2 (n=14)128±5,4131±7,9132±6,854±4,355±5,157±5,333±2,734±3,835±3,242±3,444±4,643±4,2V154±10,462±6,844±4,547±5,5135±7,862±4,841±4,244±5,1Значения ЧСС у 2 группы при отсроченной пластике передней брюшнойстенки оставались стабильными по сравнению с первой группой (статистическизначимой разницы ЧСС во 2 группе на этапах операции не выявлено), что связанос лучшей адаптацией данной категории пациентов к операционной агрессии всвязи с постепенным увеличением объема брюшной полости за времяпредоперационной интенсивной терапии.3.3.3 Оценка респираторных показателей у новорожденных детей сгастрошизисом в периоперационном периодеВ течение всего периоперационного периода ИВЛ проводилась в режименормовентиляции, что достигалось непрерывным мониторингом респираторныхпоказателей (SpO₂, etCO₂, Ppeak, Vt) и динамической коррекцией изменяемыхпараметроввентиляции(Ppeak,PEEP,VR,FiO₂).
Исходноесостояниекомпенсации системы дыхания оценивалось по результатам КОС и газовогосостава крови.68Из исследования исключены пациенты, которым по различным причинампроводилась ИВЛ до операции, так как они находились в исходно более тяжеломсостоянии. В таблице 16 представлены показатели на следующих этапах: I –исходно, до операции, II – после вводной анестезии, III – перед погружениемэвентрированных органов, IV – в момент максимального погружения, V – в концеоперации.
На I этапе регистрация параметров вентиляции не выполнялась в связис тем, что дети находились на самостоятельном дыхании.Таблица 16 – Изменения параметров вентиляции у новорожденных сгастрошизисом на исследуемых этапах периоперационного периодаПоказателиЭтапы регистрации показателейIIIIIIIVVГруппа 1 (n=30)VR, в минуту–35±3,535±2,841±4,140±3,8Ppeak, см вод.ст–18±1,819±223±2,124±1,9PEEP, см вод.ст.–4±0,54±0,64,5±0,44,5±0,3MV, л/мин–0,9±0,10,8±0,120,8±0,10,7±0,1Vt, мл–22±1,822±2,118±1,717±1,5Cpat, мл/мбар–1,7±0,151,65±0,11,1±0,11±0,1*etCO₂, мм рт.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
