Диссертация (1140683)
Текст из файла
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯРОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИФедеральное государственное бюджетное учреждение«НАУЧНЫЙ ЦЕНТР АКУШЕРСТВА, ГИНЕКОЛОГИИИ ПЕРИНАТОЛОГИИ ИМЕНИ АКАДЕМИКА В.И. КУЛАКОВА»На правах рукописиТЕПЛЯКОВАОльга ВикторовнаОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ НОВОРОЖДЕННЫХДЕТЕЙ С ГАСТРОШИЗИСОМ14.01.20 – анестезиология и реаниматологияДиссертация на соискание учёной степеникандидата медицинских наукНаучные руководители:Д.м.н.
Пырегов А.В.Д.м.н. Зубков В.В.Москва – 20162ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ .................................................................................................................. 4Глава 1 СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРЕДИКТОРЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ИТАКТИКУ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ СГАСТРОШИЗИСОМ (обзор литературы) ................................................................ 101.1 Гастрошизис – врожденный порок развития передней брюшнойстенки .................................................................................................... 101.2 Частота встречаемости, факторы риска развития гастрошизиса уплода и пренатальная диагностика ...................................................... 101.3 Первичная помощь новорожденным детям с гастрошизисом вродильном зале и транспортировка .....................................................
171.4 Предоперационная подготовка ............................................................ 191.5 Анестезия и тактика хирургического лечения детей с гастрошизисом............................................................................................................... 211.6 Послеоперационная терапия и консультирование .............................. 27Глава 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ .....................................
352.1 Материалы исследования ..................................................................... 352.1.1 Клиническая характеристика обследованных больных ................. 352.1.2 Основные принципы исследований ................................................ 392.1.3 Дизайн исследования и критерии включения и исключенияноворожденных в исследование ......................................................
402.2 Методы исследования .......................................................................... 442.2.1 Клинические методы исследования ................................................ 442.2.2 Лабораторно-функциональные методы исследования ................... 472.3 Компьютерная обработка и статистический анализ полученныхданных ...................................................................................................
50Глава 3 РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ............................ 533.1 Основные факторы риска, влияющие на рождение детей сгастрошизисом с висцеро-абдоминальной диспропорцией. .............. 533.1.1 Оценка анамнеза матерей, течения беременности ......................... 533.1.2 Клинические особенности новорожденных детей .........................
573.2 Разработка шкалы балльной оценки петель кишечника уноворождённых детей с гастрошизисом с целью формированияпрогноза вероятных исходов, в том числе, срока госпитализации. ... 593.3 Оценка гемодинамики, внутрибрюшного давления, параметроввентиляции у новорожденных детей с гастрошизисом дляопределения критериев возможности выполнения одноэтапнойоперации................................................................................................
6333.3.1 Оценка показателей внутрибрюшного давления у новорожденныхдетей с гастрошизисом в периоперационном периоде ................... 643.3.2 Изменение показателей гемодинамики у пациентов сгастрошизисом при первичной пластике передней брюшнойстенки и при формировании временной брюшной полости. .........
653.3.3 Оценка респираторных показателей у новорожденных детей сгастрошизисом в периоперационном периоде ................................ 673.4 Сравнительный анализ тканевой оксиметрии и ультразвуковогоисследования гемодинамики в артериях стенки кишки дляопределения оптимальных сроков начала энтерального питания ..... 733.5 Консультирование родителей детей с гастрошизисом ....................... 81Глава 4 ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ (ЗАКЛЮЧЕНИЕ) ..
824.1 Обсуждение результатов ...................................................................... 824.2 Алгоритм ведения новорожденных детей с гастрошизисом .............. 89ВЫВОДЫ ................................................................................................................... 94ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ .....................................................................
95СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ .......................................................................................... 97СПИСОК ИЛЛЮСТРАЦИЙ (ТАБЛИЦЫ) ............................................................. 118СПИСОК ИЛЛЮСТРАЦИЙ (РИСУНКИ) ............................................................. 119ПРИЛОЖЕНИЯ ........................................................................................................ 120ПРИЛОЖЕНИЕ А (обязательное) .......................................................................... 1214ВВЕДЕНИЕАктуальность темы исследования.
Исследования последних десятилетийпоказали, что среди врожденных пороков развития передней брюшной стенкиодно из ведущих мест занимает гастрошизис – порок развития передней брюшнойстенки, при котором через параумбиликальный дефект её мягких тканей, обычнорасположенный справа от нормально сформированной пуповины, эвентрируюторганы брюшной полости [95, 108, 121, 155, 169].
Частота встречаемости данногозаболевания в среднем 1:5000, а среди матерей моложе 20 лет более чем в три разавыше – 1 на 1500 живорожденных детей [8, 34]. Хромосомные аномалии пригастрошизисе отмечаются крайне редко, а по данным некоторых авторов не быливыявлены вообще [39, 58, 67, 71, 117].Зарубежные и отечественные авторы отмечают тенденцию к увеличениюколичества новорожденных с гастрошизисом во всём мире [10, 63, 62, 91]. Такимобразом, данная проблема занимает важное место в структуре хирургическикорригируемых врожденных пороков развития [23].Благодаря активному внедрению в клиническую практику пренатальнойультразвуковой диагностики, выявление гастрошизиса у плода возможно, начинаяс 12−17 недель гестации [85, 107, 142].
В ряде исследований показано, чтоточность пренатальной ультразвуковой диагностики достаточно высока исоставляет около 90% [107, 142]. Несмотря на то, что выявляемость этого пороказначительно повысилась,смертностьв группеноворожденныхдетейсгастрошизисом в России и отдельных странах Африки и Европы составляет от 6,5до 45%, а в отдельных регионах достигает 95%, тогда, как в ведущих мировыхклиниках этот показатель остаётся в пределах 3−10% [26, 33, 53, 76, 123, 150, 162,182].Лечение новорожденных детей с гастрошизисом является одной из сложныхзадач в неонатологии, включая хирургию и интенсивную терапию. В связи свысокой частотой встречаемости и высокой смертностью от данного порокаразвития тактика хирургического лечения постоянно совершенствуется [10, 37,119], но в настоящее время не имеет полноценной поддержки в виде единого5протокола ведения данной группы пациентов в периоперационном периоде (в томчисле, на базе перинатального центра).
Проведенное в 2007 году мультицентровоеисследование, в ходе которого был выполнен анализ лечения 4300 пациентов сгастрошизисом в США с 1988 по 2002 гг., выявило отсутствие единого протоколаведения таких пациентов [27]. На основании подобного исследования в 2014 годуLusk L.A. и соавт., сообщают, что на данный момент отсутствует единый подход ктерапии детей с гастрошизисом [111]. Наличие стандартизированных протоколовпо проведению интенсивной терапии новорождённых с гастрошизисом довольноредкое явление и в американских клиниках, что приводит к значительнымразличиям в методах лечения [28].
По данным исследования Hook-Dufresne D.M.и соавт., опубликованного в 2015 году, оценены затраты на лечение детей сгастрошизисом в связи с длительно существующими проблемами ЖКТ ивыкармливания гораздо выше, чем при лечении других категорий пациентов спороками развития внутренних органов [87]. Отсутствие единого подхода можетснижать эффективность оперативного лечения, особенно в регионах, повышатьзатраты на выхаживание ребенка и увеличивать количество детей-инвалидов.В интенсивной терапии новорожденных с гастрошизисом актуальнымиостаются вопросы, касающиеся предоперационной тактики, начиная с родильногозала, точного определения критериев возможности одномоментной пластикипередней брюшной стенки, послеоперационного выхаживания, определениявремениначалавведенияэнтеральногопитания,атакже,сниженияпослеоперационных осложнений.Отсутствие единого протокола ведения пациентов с гастрошизисом ималого количества исследований, посвященных этой проблеме в России, явилосьоснованием для данной работы и обусловило ее цель и задачи.Цель исследования.
Улучшить результаты лечения детей с гастрошизисомпутем оптимизации тактики интенсивной терапии.Задачи исследования:1) Определитьфакторы,влияющиенаформированиеабдоминальной диспропорции у плода с гастрошизисом.висцеро-62) Разработать шкалу неинвазивной диагностики для прогнозированияисхода лечения на основании оценки состояния петель кишечника уноворожденных детей с гастрошизисом до операции.3) Провести оценку гемодинамики, внутрибрюшного давления, параметроввентиляции у новорожденных с гастрошизисом в периоперационномпериоде для определения критериев возможности одноэтапной операции.4) Выполнитьсравнительныйанализтканевойоксиметриииультразвукового исследования гемодинамики в артериях кишечникапослеоперациидляопределенияоптимальныхсроковначалаэнтерального питания.5) Разработать алгоритм интенсивной терапии новорожденных детей сгастрошизисом и систему консультирования родителей.Научная новизна.
Впервые проведена комплексная оценка факторов рискасо стороны матери, влияющих на формирование у плода висцеро-абдоминальнойдиспропорции (ВАД).Предложена шкала неинвазивной оценки состояния петель кишечника дляпрогнозирования исхода лечения новорожденных детей с гастрошизисом.Разработана система критериев для определения возможности одноэтапнойоперациипутёминтраоперационнойоценкивнутрибрюшногодавления,гемодинамики и респираторных показателей.Определены сроки начала введения энтерального питания на основанииоценки тканевой оксиметрии и ультразвуковой диагностики гемодинамики вартериях стенки кишки, позволяющие улучшить результаты выхаживания детей сгастрошизисом.Впервыеразработаныконсультированияродителейалгоритмпоинтенсивнойвыхаживаниютерапиииноворожденныхсистемадетейсгастрошизисом.Практическая значимость.
На основании полученных результатовопределены факторы риска формирования висцеро-абдоминальной диспропорции7у плода, профилактика которых будет способствовать снижению количествадетей с висцеро-абдоминальной диспропорцией.Показано, что простой осмотр петель кишечника является субъективным, вто время, как разработанная нами шкала неинвазивной оценки позволяетопределить прогноз течения заболевания.Выявлено, что показатели дыхания, внутрипузырного давления (ВПД) ивнутрижелудочного давления (ВЖД) являются наиболее значимыми при решениивопроса о возможности выполнения одноэтапной операции.На основании данных тканевой оксиметрии и ультразвуковой оценкигемодинамики в артериях стенки кишки выявлены показатели, позволяющиедостоверно определить время начала введения энтерального питания.С учетом полученных данных разработан алгоритм интенсивной терапииноворожденных с гастрошизисом в периоперационном периоде, позволяющийулучшитьрезультатывыхаживаниядетей,определитьвремявведенияэнтерального питания, сократить сроки госпитализации, частоту осложнений.Положения, выносимые на защиту:1) Наиболеезначимымифакторамивформированиивисцеро-абдоминальной диспропорции у плода с гастрошизисом являются:возраст женщины моложе 20 лет, курение, анемия, наличие абортов,самопроизвольных выкидышей, повторных беременностей в анамнезе, атакже применение нестероидных противовоспалительных лекарственныхсредств в первом триместре беременности.2) Разработанная балльная шкала неинвазивной оценки петель кишечникапозволяет определить прогноз течения заболевания и длительностьпребывания в стационаре.3) Определение уровня внутрипузырного и внутрижелудочного давленияявляется значимым критерием при принятии решения о возможностипроведенияодноэтапнойгастрошизисом.операцииуноворожденныхдетейс84) Установленасвязьмеждупоказателямиультразвуковойоценкигемодинамики в артериях стенки кишки и тканевой оксиметрии, чтопозволяет определить сроки начала введения энтерального питания.Личный вклад автора.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
