Диссертация (1140661), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Показано, что в этой дозе препаратоказывает противовоспалительное, а не антибактериальное действие, чтоснижает риск развития бактериальной резистентности и других побочныхэффектовсистемнойантибактериальнойтерапии.Длядостиженияклинического эффекта требуется от 3 до 4 недель, общая длительностьлечения тетрациклинами – 6-12 недель.
Применение тетрациклинов такжеприводиткзначительномуклиническомуэффектуубольныхофтальморозацеа в комплексе с офтальмологическим лечением [78]. Средипобочных эффектов отмечаются нарушения со стороны желудочнокишечного тракта, аллергические реакции, фотосенсибилизация.При розацеа могут применяться и другие антибиотики, в частностимакролиды (эритромицин, азитромицин и кларитромицин), которые висследованиях показали такую же эффективность, как тетрациклины.Эритромицин в дозе 250-1000 мг/сут эффективен для лечения папуло-29пустулезной формы розацеа, однако часто вызывает нарушения со стороныжелудочно-кишечноготракта.Макролидывторогопоколения(азитромицин и кларитромицин) намного лучше переносятся.
Данныеантибиотики способствуют достижению клинического эффекта за болеекороткий период времени, чем тетрациклины (около 10 недель) [35,68].Системный изотретиноинИзотретиноин – системный ретиноид, выделеный из ретинола(витамин А), изначально использовался системно для лечения тяжелыхформ угревой болезни [4]. Затем препарат стали использовать для лечениятяжелых форм розацеа (конглобатной и фульминантной) в дозе 0,5-1 мг/кг[12,61]. Помимо уменьшения размеров сальных желез и сниженияпродукции кожного сала изотретиноин оказывает противовоспалительноедействие. Кроме того, препарат способствует уменьшению размеровринофимы на начальных стадиях фиброзных изменений.
В исследованияхбыло показано, что в случаях рефрактерной папуло-пустулезной формырозацеа могут применяться низкие дозы изотретиноина (10-20 мг в сутки).Наиболее эффективнойдля лечения папуло-пустулезной розацеаоказалась суточная доза 0,3 мг/кг. Общая длительность лечения составляет3-4 месяца или более. Длительное лечение низкими дозами изотретиноинанаправлено на профилактику обострений после отмены препарата[57,58,76]. Наиболее частый побочный эффект – выраженная сухостькожных покровов и слизистых оболочек. Пациенты должны находитьсяподтщательнымнаблюдением.Женщины,получающиелечениеизотретиноином, должны быть предупреждены о необходимости надежнойконтрацепции из-за высокого риска тератогенности [76].При фульминантной розацеа эффективным является комбинированноелечение: изотретиноин(0,2-0,5 мг/кг/сут 3-4 месяца) в сочетании ссистемными глюкокортикоидами (преднизолон 1 мг/кг сут в течение 1-2недель с последующим снижением дозы в течение 2-3 недель) [61].
В30настоящее время системный изотретиноин является основным препаратомпри лечении розацеа в Европе и США, а с началом использования малыхдоз и в России.ДапсонВ литературе существуют сведения об эффективности дапсона прилечениитяжелыхиустойчивыхформрозацеа(вчастностигранулематозной розацеа). Препарат может применяться у пациентов,которым противопоказано назначение изотретиноина [35,41].Препараты заместительной гормональной терапии (ЗГТ)В патогенезе розацеа важную роль играют эндокринные нарушения,поэтому необходимо наблюдение пациенток у гинеколога-эндокринолога ипо показаниям назначение препаратов ЗГТ.Использование комбинированного препарата ЗГТ в комплексномлечениирозацеауженщинвпериодеиндуцированнойилифизиологической менопаузы позволяет добиться положительного эффекта:регрессаклиническихпроявлений,нормализациюфункциональныхпараметров салоотделения, гладкости, гидратации кожи [22].ТамоксифенВ зарубежной литературе имеются сведения об эффективностиантиэстрогенных препаратов (Тамоксифена) для профилактики развитияринофимы.
В проведенных исследованиях Тамоксифен значительноснижал активность фибробластов и продукцию ТФРb, предотвращаяпрогрессирование фиброзных изменений [77].Местное лечениеТопический метранидазолТопический метранидазол – один из двух препаратов для местноголечения розацеа, эффективность которого доказана в двойных слепыхрандомизированных клинических испытаниях [10].
Препарат оказываетпротивовоспалительноедействиезасчетуменьшенияактивности31нейтрофилов и снижения выработки ими медиаторов воспаления, а такжеизбирательное антибактериальное и антипротозойное действие. Крометого, при розацеа метронидазол уменьшает выраженность застойныхявлений и эритемы за счет воздействия на адренергические структурывегетативной нервной системы [10]. Для лечения розацеа применяется вформе 0,75% и 1% геля или крема.
Препарат обычно хорошо переноситсяпациентами, побочные эффекты минимальны. Топический метронидазолтакже используется на кожу век для лечения блефаритов при розацеа[19,37].Азелаиновая кислотаАзелаиновая кислота – встречающаяся в природе дикарбоноваякислота. По данным исследований, азелаиновая кислота по эффективностисравнима с метронидазолом или даже превосходит его [72,52]. Механизмдействия препарата на звенья патогенеза розацеа остается до конца неизученным. Доказано, что азелаиновая кислота подавляет образованиереактивных форм кислорода в системе нейтрофилов [7,64]. Препаратоказывает умеренное цитостатическое действие (за счет подавлениясинтеза клеточных белков), проявляющееся в нормализации процессовкератинизации в сально-волосяных фолликулах, а также антимикробноедействие[18].Азелаиноваякислотанеоказываетдействиянателеангиэктазии, а при нанесении может вызвать легкое покраснение ижжение, поэтому ее следует применять преимущественно при папулопустулезной стадии заболевания.
Азелаиновая кислота выпускается вформе 15% геля или 20% крема. В нашей стране зарегистрированнойлекарственной формой для лечения розацеа является 15% гель.АдапаленАдапален – агонист рецепторов азелаиновой кислоты, используемыйдля лечения вульгарных угрей.
Было показано, что препарат эффективенприпапуло-пустулезнойстадиирозацеа.Приэритематозно-32телеангиэктатической стадии выраженного эффекта не наблюдается. ГельАдапаленобычноневызываетпобочныхэффектовиможетиспользоваться в качестве альтернативного препарата для лечения папулопустулезной стадии розацеа [56].ТакролимусТакролимус – первый представитель нового класса лекарственныхсредств–ингибиторовкальцийневрина,обладающийогромнымпотенциалом для лечения различных дерматозов. Представляет собойэффективную и безопасную альтернативу топическим глюкокортикоидами при длительном применении не вызывает атрофию кожи. Изначальнопрепарат применялся системно в качестве иммуносупрессора у больных,перенесших трансплантацию органов [6].Местные формы такролимуса выпускаются в форме 0,1% и 0,03%мази.
На сегодняшний день в России препарат зарегестрирован поединственному показанию – атопический дерматит. Однако в зарубежнойлитературе имеются немногочисленные сообщения об его эффективностипри других воспалительных заболеваниях кожи, в частности при розацеа[81,86,100] Было показано, что такролимус способствует значительномурегрессу эритемы, несущественно влияя на папулезные и пустулезныевысыпания [36]. Хороший эффект отмечался при комплексном лечениистероидной розацеа мазью такролимус при одновременном приеме ссистемным приемом антибиотиков тетрациклинового ряда [75].Известно, что препарат обладает иммуномоделирующим действием:ингибирует активацию Т-лимфоцитов, выделение цитокинов, однакопатогенетические механизмы его эффективности при розацеа требуютдальнейшего изучения [6].ПимекролимусПимекролимус – производное макролактама аскомицина.
Так же как итакролимусотноситсякгруппеингибиторовкальциневрина.33Пимекролимус специфично связывается с цитозольным рецептороммакрофилином-12Т-лимфоцитовиингибируеткальций-зависимуюфосфатазу — кальциневрин. В результате подавляет активацию Тлимфоцитов, блокируя транскрипцию и выработку в Т-хелперах 1 и 2 типараннихцитокинов.Вчастности,внаномолярныхконцентрацияхингибирует синтез провоспалительных цитокинов — интерлейкина−2 иинтерферона-γ,аинтерлейкина−10,такжефакторинтерлейкина−4,некрозаопухолиинтерлейкина−5,игранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор в Т-клетках человека.Пимекролимусневлияетнакератиноциты,фибробластыиэндотелиальные клетки.
Препарат выпускается в форме 1% крема.При лечении розацеа 1% кремом пимекролимус у больных отмечаетсяснижение уровня VEGF и цитокинов (ФНОα, ИЛ1β и ИФН1γ) в сывороткекрови, улучшается морфологическая структура кожи больных. Препаратявляется эффективным, безопасным и патогенетически обоснованнымсредством для местного лечения розацеа, способствующим достижениюдлительной ремиссии заболевания и может применяться в качествеальтернативы при неэффективности других местных средств [13,67].Немедикаментозные методы местного леченияПоложительный эффект на начальных стадиях заболевания оказываютхолодныепримочки:используютсярастворыантисептиков(хлоргекседина, фурацилина), чай, настои ромашки, шалфея.Помимососудосуживающего действия примочки в той или иной степениоказываютпротивовоспалительноеиантимикробноедействие.Вдомашних условиях также рекомендуется проведение криомассажа лицакубиками льда [27,56].Физиотерапевтические методы леченияОсновнымиметодамифизиотерапевтическоголечениярозацеаявляются криотерапия, лазерная терапия, широкополосное интенсивное34импульсноеизлучение(IPL-терапия)[42].Широкоиспользуетсякриомассаж лица жидким азотом, который помимо эффекта сокращениясосудов и противовоспалительного действия оказывает губительноедействие на Demodex folliculorum [38].
Для лечения персистирующейэритемы и деструкции телеагниэктазий применяют неодимовый лазер [47].Широкополосное интенсивное импульсное излучение (IPL- intensive pulselights) обеспечивает коррекцию микроциркуляторных нарушений за счетфотодеструкции расширенных патологических сосудов и обуславливаетблагоприятные условия для формирования противовоспалительного итрофико-регенерирующего эффектов [11].
IPL-излучение воздействует наспецифические мишени (хромофоры) кожи: гемоглобин патологическихсосудистых образований, меланин пигментных образований, вызывая ихразрушение.Из других физиотерапевтических методов возможно применениемикротоковой терапии (МТ) и электрокоагуляции (ЭК). МТ – метод, воснове которого лежит воздействие на организм слабым импульснымэлектрическим током. ЭК – метод, при котором в результате воздействиятоковвысокойчастотыпроисходитразрушениетелеангиэктазий,папулезных и пустулезных элементов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
