Диссертация (1140661), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Ранее данная форма носила название «пиодермия лица»(pyoderma faciale) [27,61].Грамнегативная розацеаГрамнегативнаярозацеаразвиваетсяврезультатедлительнойпредшествующей системной или местной терапии антибиотиками,главным образом тетрациклинового ряда. Характеризуется появлением23многочисленных фолликулитов, при бактериологическом исследованиисодержимогокоторыхобнаруживаетсябольшоеколичествограмотрицательных бактерий [27,62].Розацеа с солидным персистирующим отеком (болезнь Морбигана)Данная форма розацеа начинается с появления эритемы, отечности вобласти лба, верхних век и переносицы, на фоне которых появляютсятелеангиэктазии и папулы.
В дальнейшем происходит формированиестойкого плотного отека верхней половины лица, что связано с развитиемфиброза [27,59].ОфтальморозацеаПо различным данным поражение глаз при розацеа отмечается у 2060% больных [19,27]. У 20% больных розацеа глазные симптомыпредшествуют кожным проявлениям, у 30% - развивается позже кожныхманифестаций, у 50-60% - одновременно с кожным поражением [48]. Итолько у 1% больных поражение глаз – единственный признак розацеа[48]. Данные исследований о корреляции между тяжестью кожных иофтальмологических проявлений противоречивы, что обуславливаетнеобходимость дальнейшего изучения этого вопроса.
Исследования AroniK et al, 2008, You In Bae et al, 2009, выявляют корреляцию междуразвитием глазных симптомов и эритематозной, а также папулопустулезной форм розацеа [34,95]. Вместе с тем, Quaterman M J et al, 1997,отрицают связь поражения кожи и глаз при розацеа [80]. Несмотря напотенциально серьезный прогноз для зрения, офтальморозацеа часто недиагностируется.
Специфического диагностического теста для постановкидиагноза не существует. Вместе с тем диагностика офтальморозацеа наранних стадиях и своевременно начатое лечение может предотвратитьразвитие тяжелых осложнений. В связи с этим лечение офтальморозацеатребует междисциплинарного подхода с участием дерматологов иофтальмологов [32,90].24Наиболее ранним признаком офтальморозацеа является синдром«сухогоглаза»,сопровождающийсясухостью,зудом,жжением,ощущением инородного тела в глазу. При исследовании слезопродукции сиспользованием теста Ширмера и времени разрыва слезной пленки упациентов выявляется уменьшение количества слезной жидкости.
Припроведении тестов с флуоресцином и бенгальским розовым выявляютсяпризнаки роговично-конъюнктивального ксероза. Синдром «сухого глаза»развивается в результате дисфункции мейбомиевых желез, что приводит кдефициту липидов в слезной пленке, которые препятствуют испарениювлаги [80,94].Блефарит, воспаление кожи век, является наиболее частой формойофтальморозацеа[94].Приблефаритевекиутолщены,краягиперемированы, кожа у ресниц покрыта мелкими серовато-белымичешуйками.Другимипроявлениямиявляютсяконъюнктивит(характеризуется выраженной гиперемией всех отделов конъюнктивы,слезотечением, зудом) и блефароконъюнктивит, халазион (хроническоевоспаление хряща вокруг железы).Кожа век характеризуется уменьшением количества рядов клеток вэпидермисе, толщины рогового слоя.
Известно, что рН поверхности коживек имеет более щелочной показатель, чем на других участках кожногопокрова. Накоплены сведения о большей проницаемости рогового слоя векдля лекарственных и токсических веществ. Кроме того, отличительнойособенностью состава кожи век является ее склонность к повышеннойгидратации. [5] Эти и другие особенности кожи век требуют дальнейшегоизучения патофизиологических процессов в коже век при розацеа.Другими проявлениями являются конъюнктивит (характеризуетсявыраженной гиперемией всех отделов конъюнктивы, слезотечением,зудом) и блефароконъюнктивит, халазион (хроническое воспаление хрящавокруг железы). Реже встречаются тяжелые формы офтальморозацеа: ирит,25иридоциклит, кератит и язва роговицы [80]. Ирит характеризуетсяизменением цвета радужки и сужением зрачка.
При вовлечении в процессресничного тела (иридоциклит) отмечается выраженная болезненность.Розацеа-кератитхарактеризуетсяхроническимпрогрессирующимтечением и неблагоприятным прогнозом. Пациенты предъявляют жалобынаболь,светобоязнь,слезотечение,ощущениеинородноготела.Отмечается периферическая неоваскуляризация роговицы, образованиепериваскулярныхинфильтратов,представленныхлимфоцитами,плазмоцитами, эпителиальными и единичными гигантскими клетками.Новообразованныеоснованиемусосудылимбарасполагаютсяивершиной,ввидетреугольникаобращеннойксцентральнорасположенному инфильтрату.В дальнейшем происходит изъязвление инфильтрата и развитиестойких рубцовых изменений роговицы, что приводит к снижениюостроты зрения и слепоте [94].Неврогенная розацеаНеврогенная розацеа была описана в литературе некоторымиавторами как особый вариант розацеа.
Данная форма характеризуетсявыраженнымпокраснениемлица,чувствомжара,жжениемссопутствующими неврологическими симптомами, которые включаютместный болевой синдром, эссенциальный тремор, депрессию, обсессивнокомпульсивные расстройства [85].Цитологическое исследование при розацеаПрицитологическомисследованииприрозацеавыявляютсяэпителиальные клетки в большом количестве, кожное сало, сапрофитнаямикрофлора. Также обнаруживаются клещи Demodeх folliculorum [15].26Гистологическое исследование при розацеа.При микроскопическом исследовании биоптатов кожи больных розацеанаблюдаются характерные воспалительно-клеточные инфильтраты вокругкровеносных сосудов и волосяных фолликулов, а также расширенныепросветы сосудов в дерме. Полиморфноклеточный инфильтрат содержитглавным образом лимфоциты и макрофаги, а также плазматические клетки,мультинуклеарные гигантские клетки и нейтрофилы.
Иногда образуютсягранулемы,содержащиемультинуклеарныегигантскиеклеткиимикроабсцессы, состоящие из большого количества нейтрофилов. Такжеотмечается дегенерация коллагеновых и эластических волокон [87]. Пригранулематозной розацеа нередко обнаруживаются отложения муцина [54].Tisma и др. также выявили повышения уровня ферритина в коже пациентов срозацеа [94].1.3 Лечение розацеаОбщие рекомендацииДля успешного лечения розацеа в первую очередь необходимоустранение провоцирующих факторов (условий повышенных температур,инсоляции, сопутствующей патологии).
Больным следует придерживатьсядиеты с исключением горячей, острой, копченой пищи, алкоголя. В связи сважной ролью УФ-излучения в патогенезе розацеа, пациентам рекомендуютизбегать солнечного излучения, использовать шляпы с широкими полями, атакже применять солнцезащитные средства с высокой степенью защиты,содержащие УФА и УФВ фильтры.Уход за кожейОсобое место при ведении пациентов с розацеа занимает подборочищающих и увлажняющих средств для ухода за кожей, что нередкопредставляет трудности, так как многие компоненты косметических средствмогут способствовать усилению проявлений заболевания. Очищающие27средства должны удалять загрязнения, избытки кожного сала, патогенныебактерии с кожи, но не нарушать состав водно-липидной мантии кожи и еенормальную микрофлору.
Для очищения кожи больных розацеа наиболееэффективными являются синтетические детергенты и очищающие средствабез содержания липидов с нейтральным значением рН, которые не вызываютраздраженияилисухостикожи.Необходимправильныйподборувлажняющих средств, так как некоторые местные медикаментозныесредства вызывают развитие сухости и шелушения.определенныекомпонентыувлажняющихВ связи с тем, чтосредствмогутвызыватьраздражение, когда кожа влажная, в начале лечения следует делать перерывмежду очищением и нанесением увлажняющего средства до 30 минут.Впоследствии этот интервал может быть постепенно сокращен [69].
Средствалечебной косметики могут использоваться в комплексе с местнымимедикаментозными средствами, а при легкой степени тяжести заболевания исамостоятельно.Системные препаратыСистемный метронидазолМетронидазол показал хорошую эффективность при лечении розацеа иможет применяться при всех стадиях заболевания. Препарат обладаетантибактериальным (в отношении грамотрицательных анаэробных палочек)и антипаразитарным действием (в том числе в отношении Demodexfolliculorum), усиливает защитные и регенераторные функции желудка икишечника, подавляет функциональную активность нейтрофилов и снижаетпродукциюмедиатороввоспаления.[27,56].Длительностьлечениясоставляет 4-6 недель в суточной дозе 1,0-1,5 г. Во время лечения препаратомвозможны побочные эффекты: тошнота, рвота, сухость и горечь во рту,головная боль, аллергические реакции, в редких случаях – эпилептиформныеприпадки, энцефалопатия и сенсорная нейропатия [35,68].28АнтибиотикиАнтибиотики назначают преимущественно при папуло-пустулезнойформерозацеа.Наиболееэффективнымиявляютсяантибиотикитетрациклинового ряда (тетрациклин, доксициклин, миноциклин) [33,51].Помимобактериостатическоготетрациклиныоказываютпротивовоспалительное и антиангиогенное действие, что обуславливает ихвыраженный эффект при розацеа по сравнению с антибиотиками другогоряда.
Они также уменьшают образование РФК нейтрофилами, ингибируютпротеолиз,осуществляемыйДоксициклинобладаетпосредствомпреимуществамиматричныхпопротеиназсравнениюс[96].другимитетрациклинами вследствие меньшего раздражения слизистой желудка икишечника,высокойбиодоступности,хорошейпереносимостииминимального риска побочных эффектов (дисбактериоза и кандидоза) [9].Доксициклин применяется в начальной дозе 200 мг/сут, затем 100 мг/сут. Впоследние годы в США для лечения розацеа применяются низкие дозыдоксициклина (40 мг/сут) [39,49,78].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
