Диссертация (1140661)
Текст из файла
Министерство здравоохранения Российской ФедерацииГосударственное бюджетное образовательное учреждение высшегопрофессионального образования Первый Московский государственныймедицинский университет имени И.М. СеченоваНа правах рукописиШУРУБЕЙ ВАЛЕРИЯ АЛЕКСЕЕВНАОПТИМИЗАЦИЯ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РОЗАЦЕА СУЧЕТОМ ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИХМЕХАНИЗМОВ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ14.01.10 – кожные и венерические болезни14.03.03 – патологическая физиологияДиссертацияна соискание ученой степени кандидата медицинских наукНаучные руководители:доктор медицинских наук,профессор Теплюк Н.П.член-корр. РАН,доктор медицинских наук,профессор Ткаченко С.Б.МОСКВА-2015СОДЕРЖАНИЕВВЕДЕНИЕ6ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ131.1 Эпидемиология, этиология и патогенез розацеа131.2 Классификация и клиническая картина розацеа191.3 Лечение розацеа27ГЛАВА 2.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ412.1 Общая характеристика пациентов, включенных в исследование412.2 Проводимая терапия розацеа452.3 Оценка степени тяжести розацеа по Шкале Диагностической ОценкиРозацеа (ШДОР)462.4 Конфокальная лазерная сканирующая микроскопия кожи лица убольных розацеа.472.5 Исследование микроциркуляции кожи лица и век у больныхрозацеа482.6 Исследование влажности, жирности, уровня эритемы кожи лица ивек у больных розацеа методами корнеометрии, себуметрии имексаметрии512.7 Исследование слезопродукции у больных розацеа522.8 Иммунологическое исследование крови больных розацеа532.9 Дерматологический индекс качества жизни (ДИКЖ) больныхрозацеа542.10 Методы статистической обработки данных56ГЛАВА 3.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.573.1. Результаты обследования больных розацеа до лечения.573.1.1 Оценка тяжести заболевания с помощью Шкалы диагностическойоценки розацеа (ШДОР)573.1.2 Конфокальная лазерная сканирующая микроскопия кожи лица убольных розацеа5723.1.3 Исследование микроциркуляции кожи лица и век у больныхрозацеа623.1.4 Корнеометрия кожи лица и век у больных розацеа643.1.5 Себуметрия кожи лица и век у больных розацеа653.1.6 Мексаметрия кожи лица и век у больных розацеа673.1.7 Исследование уровня VEGF в сыворотке крови больных розацеа. 683.1.8 Исследование уровняTGF-β1 в сыворотке крови больныхрозацеа693.1.9 Исследованиe на Demodex folliculorum с кожи лица и ресниц убольных розацеа703.1.10 Обследование больных розацеа у офтальмолога713.1.11 Исследование слезопродукции у больных розацеа733.1.12 Исследование Дерматологического индекса качества жизни(ДИКЖ) у больных розацеа до лечения753.2.
Результаты обследования больных розацеа в процессе лечения763.2.1 Оценка тяжести кожного процесса у больных розацеа по Шкаледиагностической оценки розацеа в процессе лечения763.2.2 Показатели общего анализа крови у больных розацеа в процесселечения773.2.3 Показатели биохимического анализа крови у больных розацеа впроцессе лечения793.2.4. Показатели конфокальной лазерной сканирующей микроскопиикожи лица при розацеа в процессе лечения803.2.5 Показатели лазерной допплеровской флоуметрии кожи лица и векпри розацеа в процессе лечения843.2.6 Показатели корнеометрии кожи лица и век при розацеа в процесселечения883.2.7 Показатели себуметрии кожи лица и век при розацеа в процесселечения9433.2.8.
Показатели мексаметрии кожи лица и век у больных розацеа впроцессе лечения1003.2.9 Динамика уровня VEGF и TGF-β1 в сыворотке крови больныхрозацеа в процессе лечения3.2.10Результатымикроскопического102исследованиянаDemodexfolliculorum с кожи лица и ресниц у больных розацеа в процесселечения1033.2.11 Исследование слезопродукции у больных розацеа в процесселечения1053.2.12. Динамика ДИКЖ у больных розацеа в процессе лечения1063.2.13 Клиническая эффективность проводимой комплексной терапиирозацеа1083.2.13 Отдаленные результаты проводимой комплексной терапиирозацеа110ГЛАВА 4.
ПРИМЕРЫ КЛИНИЧЕСКИХ СЛУЧАЕВ111ЗАКЛЮЧЕНИЕ125ВЫВОДЫ133ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ135СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1364CПИСОК СОКРАЩЕНИЙАЛТ – аланинаминотрансферазаАСТ - аспартатаминотрансферазаДИКЖ – дерматологический индекс качества жизниИЛ1β – интерлейкин 1βКЛК5 - калликреин 5КЛСМ – конфокальная лазерная сканирующая микроскопияЛДФ – лазерная допплеровская флоуметрияММП – матричные металлопротеазыМТ – микротоковая терапияПМ – показатель микроциркуляцииРФК – реактивные формы кислородаСОЭ – скорость оседания эритроцитовССГ – синдром сухого глазаУФ – ультрафиолетФНОα – фактор некроза опухоли αШДОР – шкала диагностической оценки розацеаЭК - электрокоагуляцияHLA (human leucocyte antigens) - антигены гистосовместимостиIPL (intensive pulse light) – импульсное широкополосное излучениеТh1 – Т-хелперы 1TGF-β1 (transformating growth factor) – трансформирующий фактор ростаβ1TLR (toll-like receptors) – толл-подобные рецепторыVEGF (vascular endothelial growth factor) – фактор роста сосудистогоэндотелияVEGFR (vascular endothelial growth factor receptors) - рецерторы факторароста сосудистого эндотелияВВЕДЕНИЕАктуальность проблемыРозацеа – хроническое рецидивирующее заболевание кожи лица,встречающееся преимущественно у женщин после наступления менопаузы(Иванов О.Л., 1997).Известно,чтоубольныхрозацеавозрастныегенетически-детерминированные изменения гормонального гомеостаза приводят кангиопатии, иммунному дисбалансу, нарушению РН кожи, процессоввлагообмена, салоотделения, архитектоники коллаген-эластинового каркасадермы и другим проявлениям старения кожи (Рыжкова Е.И.
и соавт, 1984,Панкина Е.С., 2008, Ю.А. Моргулис и соавт, 2009, Payne WG et al., 2006,Salamon M et al., 2008). В настоящее время исследователями много вниманияуделяется иммунологическим нарушениям в патогенезе розацеа. У этихпациентов было обнаружено повышение секреции фактора роста сосудистогоэндотелия (VEGF), трансформирующего фактора роста β1 (TGF-β1) (ОлисоваО.Ю., Додина М.И., 2010, Justine R Smith et al, 2007, Cribier B, 2011).Нередкоприрозацеаразвиваетсяпоражениекоживек,сопровождающееся зудом, жжением, сухостью глаз. Для кожи векхарактерны следующие особенности: меньшее количество рядов клеток вэпидермисе, меньшая толщина рогового слоя. Известно, что рН поверхностикожи век имеет более щелочной показатель, чем на других участках кожногопокрова (Аравийская Е.Р., 2008). По данным литературы роговой слой векобладает большей проницаемостью для лекарственных и токсическихвеществ(АравийскаяЕ.Р.,СоколовскийЕ.В,2008).Крометого,отличительной особенностью состава кожи век является ее склонность кповышенной гидратации (Аравийская Е.А., 2006).
Стойкие отеки век,ассоциированные с лимфостазом, особенно выражены при розацеа сперсистирующим солидным отеком, или болезни Морбигана (Потекаев Н.Н.2007).6До настоящего времени дискутируется роль в патогенезе розацеа клещаDemodexобнаруживаемогоfolliculorum,примикроскопическомисследовании соскоба с кожи лица и эпилированных ресниц. Исследования,касающиеся корреляции между тяжестью поражения кожи лица и век истепенью клещевой инвазии при данной патологии, немногочисленны ипротиворечивы, что делает данную проблему актуальной (Беляев В.С., 1995;Li J et al., 2010).Для лечения поражений кожи лица и век при розацеа применяютсясистемныеиместныеантибактериальныепрепараты,системныйитопический метронидазол, азелаиновая кислота (Лалаева А.М.
и др., 2005,Barnhorst DA et al, 1996). При обнаружении Demodex folliculorum наресницах проводится гигиена век с использованием Блефаролосьона,Блефарогелей 1,2 (Забегайло А.О., 2010). В зарубежной литературе имеютсясообщения об эффективности 0,1% мази такролимуса при лечении розацеа(Bamford JT et al, 2004, Pabby A еt al, 2003), однако в отечественнойлитературе данные об эффективности ее применения при этом заболеванииотсутствуют.Патофизиологическиеииммунологическиемеханизмыразвитияпоражений кожи лица и век при розацеа требуют дальнейшего изучения длявыработки оптимальной тактики обследования и лечения пациентов с даннойпатологией.Цель и задачи исследованияЦельюисследованияявиласьобследования и лечения больныхразработкаоптимальныхметодикрозацеа на основании изученияпатофизиологических и иммунологических механизмов поражения кожилица и век.7В соответствии с целью исследования были определены следующиезадачи:1.
Изучитьособенностипатогенетическихмеханизмовразвитияпоражения кожи век при розацеа методами лазерной допплеровскойфлоуметрии, себуметрии, корнеометрии, мексаметрии.2. Исследовать уровень VEGF и TGF-β1 в сыворотке крови больныхрозацеа с целью выявления иммунологических изменений.3. Оценить корреляцию между клиническими проявлениями на кожелица и век у больных розацеа и результатами микроскопическогоисследования на Demodex folliculorum.4. Оценить влияние 0,1% мазь такролимуса, 15% геля азелаиновойкислоты, Блефарогеля 2 и Блефаролосьона на основные звенья патогенезапоражений кожи лица и век при розацеа: состояние гидролипидной мантии,микроциркуляции, морфофункциональных изменений кожи, а такжединамику иммунологических показателей (VEGF и TGF-β1) в сывороткекрови.5.
Разработать патогенетически обоснованные методы профилактикиразвития тяжелых поражений глаз при розацеа.Научная новизна1. Впервые методами лазерной допплеровской флуометрии, корнео- исебуметрии выявлены особенности нарушений микроциркуляции, а такжегидролипидной мантии в области пораженной кожи век при розацеа.2. Впервыепараметровнакожиоснованииприисследованиярозацеаметодомморфофункциональныхконфокальнойлазернойсканирующей микроскопии продемонстрировано, что применение 0,1%мази такролимуса и 15% геля азелаиновой кислоты в составе комплекснойтерапии приводит к нормализации структурных параметров кожи лица.83.
Впервые выявлено повышение TGF-β1 в сыворотке крови у больныхфиматозной формой розацеа, что свидетельствует о тяжести фиброзногопроцесса.4. Впервые установлено, что применение 0,1% мази такролимуса и 15%геля азелаиновой кислоты в составе комплексной терапии приводит кнормализации показателей VEGF и TGF-β1 в сыворотке крови больныхрозацеа.5. Впервые установлена корреляция между розацеа-блефаритом иэритематозной формой розацеа, а также зависимость развития розацеаблефарита от присутствия на ресницах клеща Demodex folliculorum.6. Впервые установлено, что применение 0,1% мази такролимуса и 15%геля азелаиновой кислоты на кожу лица, а также 0,1% мази такролимуса,Блефарогеля 2 и Блефаролосьона на кожу век в составе комплекснойтерапии приводит к нормализации показателей жирности, влажности кожи,уровня эритемы, показателей микроциркуляции в области кожи лица и век.Практическая значимостьНеинвазивныекорнеометрия,методысебуметрия,диагностики(конфокальнаямексаметрия,лазернаямикроскопия,допплеровскаяфлуометрия) могут быть использованы для изучения патофизиологическихпроцессов в коже лица и век у больных розацеа, а также для оценкиэффективностипроводимойтерапии.Спомощьюданныхметодовдиагностики показана эффективность 0,1% мази такролимуса и 15% геляазелаиновой кислоты в составе комплексной терапии розацеа.Определение в сыворотке крови больных розацеа VEGF, TGF-β1 можетбыть использовано для оценки эффективности комплексной терапии розацеа,а определение TGF-β1 также для оценки тяжести фиброзного процесса убольных фиматозной формой розацеа.9Даны рекомендации по дополнительному обследованию больныхрозацеа для раннего выявления поражений глаз, а также по профилактике илечению синдрома сухого глаза у больных розацеа.
В исследованиипоказано, что наиболее частыми формами поражения глаз у больных розацеаявляются синдром сухого глаза (48,7%) и розацеа-блефарит (24,3%). В связис этим всем больным розацеа необходима консультация офтальмолога. Дляранней диагностики синдрома сухого глаза могут быть использованы тестШирмера и проба по Норну. В качестве профилактики развития синдромасухого глаза и связанных с ним осложнений больным с нарушениемслезопродукции в составе комплексной терапии рекомендовано назначениеслезозаместительной терапии (глазные капли Систейн ультра, Систейнбаланс).Основные положения, выносимые на защиту1.
По данным лазерной допплеровской флоуметрии в областипораженной кожи лица у больных розацеа наблюдаются нарушениямикроциркуляции в виде спазма артериол, в то время как в областипораженной кожи век отмечаются застойные явления преимущественно науровне венул.2. У больных розацеа отмечается корреляционная связь междуразвитием розацеа-блефарита и эритематозной формой розацеа, а такжемежду развитием розацеа-блефарита и выявлением на ресницах клещаDemodeх folliculorum.3.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
