Диссертация (1140655), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Она заключается в составлении дневникамочеиспусканий с последующей оценкой интервалов между микциями иподсчетом числа эпизодов ургентного недержания мочи. Основываясь наполученных данных, больному предлагают задерживать мочеиспускание привозникновении позыва, при этом каждый раз увеличивая промежутки междуними. Такая терапия увеличивает интервал между мочеиспусканиями инередко позволяет восстановить нормальный режим опорожнения мочевогопузыря путем выработки условного рефлекса.Jeffcoate Т. и Francis W.
ещё в 1966 году одними из первых предложилитакой вид лечения и показали положительные результаты его применения[71].Эффективностьданногометодаподтвержденанесколькимирандомизированными контролируемыми исследованиями. Fantl J.A. и соавт.(1991) установили, что у 12% женщин с ургентным недержанием мочи в29результате проведения тренировки мочевого пузыря исчезло ургентноенедержание мочи, а у 75% отмечено существенное улучшение.Авторысчитают преимуществом данного вида лечения полное отсутствие побочныхэффектов и возможность его применения наряду с медикаментознойтерапией [72].Для подавления ургентного позыва к микции ряд авторов рекомендуютсокращения мышц тазового дна.
При этом варианте лечения используютметод биологической обратной связи. Он заключается в регистрациисокращений мышц тазового дна при помощи электромиографическихнакожных датчиков расположенных на промежности. Пациент долженнаблюдатьзаэтимпроцессомпоизменениюпоказателейэлектромиографической кривой на экране мониторинга.Основой для тренировки мышц тазового дна является наличие анальнодетрузорного и уретрально-детрузорного рефлексов. Они основываются нарефлекторном торможении сократительной активности детрузора в ответ напроизвольные сокращения мышц тазового дна, а также анального иуретрального наружных сфиктеров [73].Впервые упражнения для тазовых мышц были применены в конце 40- хгодов 20-го века для лечения женщин со стрессовым недержанием мочи [74,75].
В дальнейшем они стали применяться для лечения ургентногонедержания мочи.В 1997 году Wyndaele J. и соавт. [76] описали применениебиологическойобратнойсвязиубольныхсенсорнойургентностью(гиперактивный мочевой пузырь без детрузорной гиперактивности). Висследование было включено 12 больных сенсорной ургентностью,рефрактерной к лечению м-холинолитиками. Для лечения всех пациентовприменяли биологическую обратную связь. Первая группа больныхпроходила процедуру один раз в неделю на протяжение 1 мес, другая группа– один раз в две недели на протяжение двух мес. Параметры мочеиспусканияоценивались до лечения, во время и через 14 дней после него.
На этапе30скрнининга среднее число микций в дневной период составило 15,8, вночной период – 2,3. Максимальная цистометрическая емкость в среднемсоставляла96мл(от26до172мл).Уродинамическиеданныесвидетельствовали о снижении цистометрической ёмкости и повышениичувствительности мочевого пузыря, а также отсутствии непроизвольныхсокращений детрузора. В конце лечения среднее число мочеиспусканийсоставило 5,7 микций в дневное время и 0,3 – в ночное. Максимальнаяцистометрическая емкость увеличилась до 296 мл (от 163 до 470 мл).Указанные результаты сохранялись у больных на протяжение 9 мес послелечения. Качество жизни также улучшилось у всех пациентов.
Проведенноеисследование показало высокую ценность данной методики у больныхгиперактивным мочевым пузырём без детрузорной гиперактивности,рефрактерного к лечению холинолитиками.В 1989-1995 годах в США проводилось рандомизированное плацебоконтролируемое исследование, описанное Burgio и соавт. [77], посвящённоесравнительному анализу различных методов лечения женщин с ургентнымнедержанием мочи вследствие различных форм гиперактивного мочевогопузыря. В работу было включено 197 пациенток в возрасте от 55 до 92 лет сургентным недержанием мочи. Все больные были разделены на 3 группы:первая принимала оксибутинин в дозировке от 2,5 до 15,0 мг в сутки, вторая– проходила курс поведенческой терапии в комбинации с биологическойобратной связью, последняя – принимала плацебо.
Весь курс лечения длилсяна протяжении 8 недель. Результаты оценивались по данным дневникамочеиспусканийиоценкисубъективноговосприятияпациенткойэффективности лечения.По окончании исследования, все три группы больных отметиливыраженное улучшение симптомов ургентного недержания мочи, котороепрогрессивно улучшалось на протяжении всего курса лечения.
Интереснымявился тот факт, что после оценки данных дневника мочеиспусканияповеденческая терапия в комбинации с биологической обратной связью31имела самый лучший результат лечения: 80,7% (р=0.4). Тогда как группаоксибутинина и плацебо имела улучшение лишь в 68,7% (р=0,4) и 39,4 %(р<0,01 в начале и р<0,09 в конце лечения) соответственно. Субъективнаяоценка также была выше у тех больных, кто использовал поведенческуютерапию и биологическую обратную связь: результат «намного лучше» имелместо у 74,1% против 50,9% и 26,9% больных получавших оксибутинин иплацебо.Таким образом, авторы статьи сделали вывод о том, что поведенческаятерапиявсочетаниисбиологическойобратнойсвязьюявляютсяэффективным и безопасным методом лечения ургентного недержания мочи.Также было высказано предположение, что сочетание этих методов леченияможет быть выбрано в качестве терапии первой линии у такой категориибольных.По данным Аполихиной И.А.
и соавт. (2004) упражнения для мышцтазового дна в режиме биологической обратной связи приводят ксущественному снижению частоты мочеиспусканий и эпизодов ургентногонедержания мочи [78].Абоян В.Э. и соавт. (2005) отметили полное исчезновение илизначительное снижение эпизодов ургентного недержания мочи у всехженщин, проходящих лечение с помощью биологической обратной связи[79].Несмотря на перспективность данных, представленных в описанныхисследованиях, их далеко не достаточно, чтобы сделать более или менееобъективные выводы о том, что поведенческая терапия или методбиологической обратной связи являются высоко эффективными в отношениепациентов с ургентным мочеиспусканием.Hay-Smith E.J. и соавт.
провели анализ Кохрановской базы данных обиспользовали техники тренировки мышц тазового дна у больных сразличными видами недержания мочи, а именно стрессовым, ургентным исмешанным [80]. Авторами были исследованы все работы, посвященные32данной проблеме, опубликованные с 1980 по 2000 гг. Результаты оказалисьдалеко не однозначными.
Различные техники тренировки мышц тазового днапредставляются эффективными в лечении женщин со стрессовым исмешанным типами недержания мочи. Безусловно, что тренировка мышцтазового дна лучше, чем отсутствие какого-либо лечения или плацебо.Однако незначительное количество статичтически достоверных данных непозволяет до конца оценить является ли данная методика более эффективнойпо сравнению с другими способами лечения ургентного мочеиспускания. Чтоже касается больных с изолированным ургентным недержанием мочи, торезультаты и вовсе не являются вполне точными.
Это происходит ввидускудностисведений,представленныхвбазеданных,атакжеихнедостоверности. По причине наличия таких методологических трудностей вурологическом мире до сих пор нет единой точки зрения в отношенииуказанного метода лечения у больных с ургентным недержанием мочи.Таким образом, по мнению многих авторов необходимы дальнейшиеисследование для получения полноценного представления о месте данныхметодов лечения у больных с ургентным мочеиспусканием. Кроме этогосуществуют работы которые показывают, что в ранние сроки послепрекращения лечения имеет место рецидив симптомов гиперактивногомочевого пузыря.Препаратами первой линии в лечении гиперактивного мочевого пузыряявляются антихолинергические средства.
Однозначной позиции в отношенииэффективности данных препаратов не существует, однако они используютсяво всех случаях идиопатической детрузорной гиперактивности и пригиперактивном мочевом пузыре без детрузорной гиперактивности, а также убольшинства больных с нейрогенной детрузорной гиперактивностью.Антихолинергическими средствами (холиноблокаторами, холинолитиками)называют вещества, ослабляющие, предотвращающие или прекращающиевзаимодействие ацетилхолина с холинорецепторами.33Использованиехолиноблокирующихлекарственныхсредствнаправлено на нормализацию состояния гладких мышц мочевого пузыря[81].
Необходимо напомнить, что во время наполнения мочевого пузыря егосократительная способность ингибируется симпатической активностьюподчревного нерва, тогда как парасимптическая активность тазового нервапрактическиполностьюотсутствует.Норадреналинвыделяетсяизсимпатических нервов и активирует бета 3-адренорецепторы, что приводит кподдержанию на должном уровне накопительной способности детрузора.Приопорожнениимочевогопарасимпатическихнервовпузыряиацетилхолинсвязываетсясвыделяетсяизпостсинаптическимимускариновыми рецепторами детрузора. К настоящему времени определенопять видов мускариновых рецепторов (М1 – М5), тогда как в детрузореимеются только два – М2 и М3.
Стимуляция М3-рецепторов вызываетсокращениедетрузора,опосредованному,черезастимуляцияаденилатциклазу,М2-рецепторовингибированиюприводиткбета-3адренорецепторов. Эти механизмы обеспечивают адекватное опорожнениемочевого пузыря и лежат в основе действия антихолинергическихпрепаратов [5, 82].Все холинотропные лекарственные средства различной специфичностии направленности действия по химическому строению принято делить на двегруппы: третичные аммониевые соединения и четвертичные аммониевыесоединения.Уэтихгруппразличнаягидрофобность,способностьвсасываться в желудочно-кишечном тракте и проникать через другиебиологические барьеры (в т.ч.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
