Диссертация (1140655), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Местом наибольшейконцентрации адренорецепторов являются область шейки мочевого пузыря ипростатическийотделуретры(умужчин).Хорошоизвестно,чтопосредством стимуляции бета 3-адренорецепторов симпатическая нервнаясистема отвечает за поддержание стабильного низкого давления в мочевомпузыре во время фазы накопления [51, 52]. Существует точка зрения, чтокакие-либо изменения уротелия или субуротелия, которые влекут за собойнарушения функции бета 3-адренорецепторов, могут также явиться причинойразвития гиперактивного мочевого пузыря без детрузорной гиперактивности.Принимая во внимание возможную роль уротелия в развитииургентности существуют попытки использовать специальные веществапроявляющие свою активность на уровне слизистой оболочки мочевогопузыря.22Так de Groat W.C.
показал, что блокада межклеточных соединенийслизистой оболочки мочевого пузыря, особенно межклеточных соединенийинтерстициальных клеток, приводит к снижению спонтанной активностидетрузора [45].Вещества, блокирующие межклеточные взаимодействия в областиуротелия и субуротелиального пространства, такие, как иматиниба мезилат, взначительной мере снижают интенсивность непроизвольных сокращенийобразцов стенки мочевого пузыря в экспериментальных исследованиях [53,54].Таким образом, имеются лишь приблизительные теоретическиеданные, подтвержденные в основном экспериментами на животных моделях,о возможном патогенезе гиперактивного мочевого пузыря без детрузорнойгиперактивности, что безусловно затрудняет подходы к лечению этогозаболевания.
Но представленные теоретические концепции безусловноважны и должны лечь в основу новых научных открытий, посвященныхприроде и структуре гиперактивного мочевого пузыря.ДиагностикаДиагностика гиперактивного мочевого пузыря без детрузорнойгиперактивности, как и двух других форм гиперактивного мочевого пузыря,включает два этапа. На первом – необходимо исключить заболевания,сопровождающиеся учащенным и ургентным мочеиспусканием. На второмэтапе при помощи специальных методов обследования определяют формугиперактивного мочевого пузыря [55].
Необходимо отметить, что ключевымвдиагностикегиперактивностиобследования,гиперактивногоявляетсямочевоговыполнениезаключающегосявпузырявторогопроведениибездетрузорнойспециальногоэтапауродинамическихисследований. В данном случае он необходим для исключения детрузорнойгиперактивности.23Однойизсамыхнепростыхзадачвпониманиипроблемыгиперактивного мочевого пузыря является исследование такого феномена,как ургентность. Среди ученых и экспертов мирового уровня существуетмнение, что необходимо различать два понятия – ургентность и позыв к актумочеиспускания.
Это позволило бы сделать более удобным описание техощущений, которые воспринимает пациент. Так, позывом к мочеиспусканиюможет являться набор физиологических ощущений, возникающих в мочевомпузыре, который функционирует нормально. Что же касается ургентности, тоданное ощущение всегда является аномальным, неожиданным и неотложнымжеланием помочиться [25].Greenberg и соавт. [56] попытались выяснить, что именно пациентыпонимают под ургентными позывами к мочеиспусканию, а также установитьвзаимосвязь между этими ощущениями и диагнозом больных. Ни для кого несекрет, что пациенты, страдающие циститом, зачастую имеют ургентныепозывыкактумочеиспускания.Авторыисследованияпредложилиженщинам заполнить специальную анкету, в которой выраженный позыв кмочеиспусканию, ургентность, был описан двумя разными способами.
Содной стороны, ургентный позыв был связан со страхом внезапной потеримочи, с другой – с необходимостью избавиться от сильной боли.Большинство пациентов, а именно 65% ответили, что ургентностью являетсяощущение, очень схожее с болевым синдромом. Меньшая часть – 21% отметила, что под ургентностью они понимали страх внезапной потери мочи.Данные этого исследования лишний раз подтверждают тот факт, чтоургентность – это сложное понятие, воспринимаемое в каждом отдельномслучае по-разному.
Поэтому однозначного понимания данного понятия несуществует.Еще одной значимой особенностью ургентности являетсяпринятие пациентом каких-либо неотложных действий по избавлению отнее.Деловтом,чтоеслибольнойстрадаетлишьучащенныммочеиспусканием, то он, как правило, может отсрочить посещение туалете накакое-то время. В случае же возникновения ургентного позыва, больной24должен либо немедленно прервать свое занятие и посетить туалет, либопредпринять ряд действий, направленных на подавление позыва.
Данныедействия могут быть самыми разнообразными: например, сжимание иразжимание мышц промежности, бег или интенсивная ходьба. Какими бы нибыли эти действия, пациент испытывает безотлагательный позыв к актумочеиспускания, который заставляет немедленно прибегать к ним.Вотличие от «нормального» адекватного позыва к акту мочеиспусканияургентность всегда требует действий. Вот почему Abrams [57] предложилописать ургентность как внезапно возникающее ощущение, котороезаставляет немедленно бежать в туалет.Крайне важным вопросом в понимании ургентности, являетсянеобходимость оценки выраженности этого ощущения у каждого отдельногобольного. Самым удобным на сегодняшний день методом являютсяразличные анкеты и опросники, которые помогают специалисту определитьналичие ургентности, степень ее выраженности, а также оценить влияние накачество жизни и психоэмоциональное состояние пациента [58].На сегодняшний день имеют место два подхода к измерениюургентности – качественный и количественный.
Последний заключается впростой оценке факта наличия или отсутствия ургентности как таковой [59].Сторонники данного подхода предлагают включить вопрос о наличииургентности в дневник мочеиспусканий. Таким образом, становится оченьудобным оценивать эффективность того или иного метода лечения поизменению количества ургентных позывов за суточный период. Говоря окачественной оценке ургентности, то данный подход подразумеваетвыявление различных градаций ургентности, а не просто ее наличие илиотсутствие у каждого пациента [60].Измерение ургентности требует наличие различных инструментов –шкал и опросников. Одной из них является Urgency rating scale (URS) –шкала, разработанная для того, чтобы оценивать степень выраженности25ургентностиприкаждоммочеиспускании.Онапредставляетсобойальтернативу обычному дневнику мочеиспусканий и состоит из 5 уровнейургентности:1 — нет ургентности,2 — легкая степень ургентности,3 — средняя степень ургентности,4 — выраженная степень ургентности,5 — ургентное недержание мочи.Данная шкала, предложенная European Agency for the Evaluation ofMedicinal Products.
CommitteeforProprietaryMedicinalProducts (EMEACPMP)[61], несмотря на кажущуюся простоту, на самом деле довольно неудобна исубъективна.Другой опросник Urgency Perception Scale (UPS), предложенныйCardozo [62], выделяет три вида ургентности:1 — обычно я теряю мочу при позыве (ургентное недержание мочи);2 — я не всегда удерживаю мочу, если немедленно отправляюсь втуалет после возникновения позыва (ургентность);3 — обычно я могу закончить начатые дела, прежде чем идупомочиться (нет ургентности).Данная шкала подразумевает лишь градации в отношении ургентногонедержания мочи, так степень 1 и 2 описывают лишь степень вероятностипотери мочи у больных «мокрым» гиперактивным мочевым пузырем.Степень 3 можно трактовать как отсутствие ургентного недержания мочи иургентности, то есть она характеризует нормальный физиологический позывк мочеиспусканю.
К сожалению, использование данной шкалы у пациентов стакназываемым«сухим»гиперактивныммочевымпузыремнепредставляется возможным, так как она просто напросто к ним неприменима. Однако данная категория больных составляет примерно 60-70%всех пациентов с гиперактивным мочевым пузырем [63].26Blavias и соавт., а также De Wachter и Wyndale предложили свою шкалудля измерения ургентности [64, 65]. Удобно использовать данный опросникодновременно с дневником мочеиспускания, составленным как минимум втечение суток.
Известно, что в дневнике мочеиспусканий пациент фиксируетчастоту и время ургентных позывов и эпизодов ургентного недержания мочи.Дополнительное использование данной шкалы позволяет оценить степеньвыраженности каждого позыва к акту мочеиспускания.1 балл — позыва на мочеиспускание нет; помочился в связи с другимипричинами.2 балла — могу задержать мочеиспускание так долго, как нужно (более1 ч).3 балла — могу ненадолго (от 10 до 60 мин) задержатьмочеиспускание.4 балла — необходимо очень быстро (в течение менее 10 мин послепозыва) помочиться.5 баллов — бросаю все и иду мочиться вследствие возникновениянестерпимого позыва на мочеиспускание.Данный опросник предсталяется довольно удобным и представляетсобой 5-балльную шкалу, которая характеризует все степени позыва кмочеиспускания, начиная от обычного физиологического поызва (1 балл) изаканчивая выражнной формой ургентности – 4 балла.Другим опросником, применение которого предполагает совместноеиспользование с дневником мочеиспусканий, является Urgency Severity Scale(USS).
Отсутствие четких временных границ в данной шкале делает еенесколько менее удобной, чем предыдущая.1 балл — нет ургентности.2 балла — слабая ургентность — наличие легко переносимойургентности, не нарушающей привычный ритм жизни.273балла—средняяургентность—приносящаянеудобствоургентность, снижающая продолжительность привычной ежедневнойактивности.4 балла — тяжелая ургентность — максимальная выраженностьнеудобств, приводящая к резкому снижению ежедневной активности инеобходимости прервать начатое дело.Другимэффективныминструментом,позволяющимизмеритьургентность, являются так называемые визуально-аналоговые шкалы,которые позволяют оценить психоэмоциональное отношение пациента кургентности [67].
Одним из таких опросников является the UrgencyQuestionnaire (UQ). Он состоит из четырех визуально-аналоговых шкал,каждая длиной 100мм. Они позволяют оценить влияние ургентности накачество жизни пациента, ограничение ежедневной активности, оценитьинтенсивность симптома и дискомфорт, создаваемый ургентностью [68].К сожалению, несмотря на видимые преимущества визуальныханалоговых шкал, в современной литературе нет ни одной из них,разработаннойспециальнодляоценкиургентностиибольныхгиперактивным мочевым пузырем [69].
Более того, известно, что ургентностьможет встречаться у пациента эпизодически. То есть бывают дни или неделибез ургентности, и такие шкалы не позволили бы судить о динамике леченияу таких пациентов. Это видно из исследования, проведенного Yamaguchi исоавт. [70], где почти 50% больных отмечали ургентность реже одного раза вдень, а у отдельных пациентов вообще имели место дни без ургентности.Можно согласиться с мнением Пушкаря Д.Ю. и соавт. [38], которыесчитают, что пока еще не существует единого инструмента, который сможетохватить суть ургентности на всех ее уровнях. Ясно, что частота ургентныхэпизодов за 24 ч является клинически значимым показателем и можетдостаточно надежно быть измерена с помощью дневника мочеиспускания.Однако при этом требуется единство в понимании проблемы врачом и28пациентом, а также достижение доверительных отношений между ними.Выбор оптимальной шкалы определяется опытом специалиста и характеромпоставленной им задачи.Лечение.Лечениегиперактивногогиперактивности,какивсехмочевогопузыряостальныхегобезформ,детрузорнойначинаетсясконсервативных методов.Поведенческая терапия и биологическая обратная связь являютсяодними из первых методов лечения больных гиперактивным мочевымпузырём.Ввиду того, что больной гиперактивным мочевым пузырем стремитсяопорожнить мочевой пузырь при возникновении даже незначительногопозыва к акту мочеиспускания, в основном из-за страха ургентногонедержания мочи, вырабатывается определённый стереотип мочеиспускания.Поведенческая терапия в виде тренировки мочевого пузыря направлена наизменение такого стереотипа.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
