Диссертация (1140655), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Считают, что в такихусловияхспонтанныесокращениянесколькихмиоцитовможетраспространяться на другие с последующим сокращением всего детрузора[28-3].Кроме того, на сегодняшний день доказана очевидная связь междуинфравезикальной обструкцией и гиперактивным мочевым пузырём (в томчислеигиперактивнымгиперактивности).Вмочевымгладкихпузырёммиоцитахбездетрузорадетрузорнойвследствиеинфравезикальной обструкции возникают функциональные изменения.
Онивызываютденервационнуюэффекторнуюгиперчувствительностьхолинергических рецепторов, а также гиперстимуляцию пуринергическихрецепторов Р2Х1, за счет сближения гладких миоцитов детрузора междусобой [31, 32].16В отношении гиперактивного мочевого пузыря без детрузорнойгиперактивности, наиболее важным является изучение роли уротелия вразвитии данного состояния. Необходимо отметить, что историческиуротелий считался простым барьером между мочой и детрузором. Однакооказалось,чтоонпредставляетсобойвысокоспециализированнуюструктуру, способную к метаболической секреции и участвующую врефлексе мочеиспускания [33].
Структурно уротелий имеет 7 рядов клеток,которые составляют 3 слоя мочевого пузыря, а именно, - базальный,промежуточныйпредставлениапикальныйкубоидальнымислои.Базальныйклетками,(внутренний)которыеслойнепосредственноконтактируют с laminapropria. В ходе созревания они образуют клеткипромежуточного слоя, и в последующем зонтичные клетки [34]. Апикальныезонтичные клетки покрыты и связаны между собой специфическими белками[35]. Кроме того, при наполнении мочевого пузыря зонтичные клеткиизменяют форму и увеличивают свою поверхность, что обеспечивает«герметичность» уротелия, т.е.
его барьерную функцию [33].Что касается функции уротелия мочевого пузыря, то, к удивлениюмногих, эта небольшая структура имеет функции, характерные для нервнойткани. В частности оказалось, что клетки уротелия способны отвечать намеханическиеихимическиераздражители,выделяясобственныенейромедиаторы и факторы роста. В уротелии выявлены все рецепторы,которые встречаются в нервной ткани, а именно, - пуринергические (Р2Х3,Р2Х2), никотин- и капсаицинчувствительные (TRPV1), адренорецепторы и,конечно,мускариновыеМ2,М3–рецепторы[28].активируются в ответ на возникновение местныхЭтирецепторыхимических илимеханических стимулов, приводя к высвобождению таких нейромедиаторов,как АТФ, ацетилхолин, простагландины, нервный фактор роста, капсаицин,оксид азота.
Эти вещества, с одной стороны, действуют непосредственно наклетки детрузора, вызывая их расслабление, а с другой – на чувствительныенервныеволокнасубуротелиальногопространства,чтоприводитк17неминуемому повышению чувствительности нервных волокон и запускурефлекса мочеиспускания [36].Следует обратить внимание на значение каждого «нейромедиатора» вотдельности. АТФ является медиатором для пуринергических Р2Х2 и Р2Х3рецепторов, а их стимуляция снижает накопительную способность детрузораи активирует рефлекс мочеиспускания, что может приводить к учащённому иургентному мочеиспусканию. И действительно, установлено повышениевыделенияАТФпринейрогеннойиидиопатическойдетрузорнойгиперактивности, и особенно при гиперактивном мочевом пузыре бездетрузорной гиперактивности.Интересным является исследование, проведенное в США в 2010 году.У женщин в возрасте от 28 до 87 лет брали образцы мочи и при помощибиолюменесцентногоанализа измеряли уровень АТФ и сравнивали споказателями контрольной группы.
В результате исследования установлено,что существует обратная зависимость между уровнем АТФ и максимальнойцистометрической емкостью у больных гиперактивным мочевым пузырем, атакже прямая зависимость уровня АТФ от наличия ургентного позыва кмикции у больных гиперактивным мочевым пузырём.
У здоровых пациентокничего из вышеперечисленного отмечено не было.Не установленокорреляции и между уровнем АТФ и (что немаловажно в изучениигиперактивногомочевогопузырябездетрузорнойгиперактивности)показателями детрузорного давления. Таким образом, ученые, проводившиеисследование, пришли к выводу о том, что определение уровня АТФ в мочеможет являться важным подходом к пониманию сигнала, вызывающегоургентный позыв. ИАТФ, вероятно,является одним из гуморальныхфакторов, усиливающих передачу афферентных сигналов от мочевогопузыря в центры мочеиспускания [37].ЕщеоднимважнымподтверждениемролиАТФвразвитииургентности является тот факт, что в уротелии больных интерстициальнымциститом или синдромом болезненного мочевого пузыря, имеет место18снижение пуринергических рецепторов (P2X2 и Р2Х3), со значительнымувеличениемАТФ.Убольныхсхроническимивоспалительнымизаболеваниями мочевого пузыря АТФ вызывает аутокринный эффект, чтоприводит к еще большему высвобождению АТФ.
АТФ деполяризует нервныеокончания чувствительных волокон, активируя Р2Х-каналы. ВоздействиеАТФ на пуринергические рецепторы Р2Y афферентных нервов приводит кактивации внутриклеточных медиаторов и ионных каналов нервных клеток.К примеру, АТФ может понизить порог воздействия протонов, капсаицина итеплового фактора на рецепторы TRPV1-чувствительных нейронов. Этипроцессы, по всей видимости, связаны с активацией внутриклеточныхпротеинкиназ и фосфорилированием каналов TRPV1-рецепторов. В целомэти сложные биологические механизмы приводят к повторному выбросуАТФ и усугублению воспаления и болевых ощущений [38].Необходимо отметить, что нервный фактор роста (nervegrowthfactor(NGF)) – это белок, относящийся к так называемым нейротрофинам.
Ониподдерживают жизнедеятельность нейронов, стимулируют их развитие иактивность. За открытие нервного фактора роста в 1986 году итальянскийнейробиолог Рита Леви-Монтальчини получила Нобелевскую премию вобласти физиологии и медицины.На сегодняшний день экспериментально установлено, что нервныйфактор роста ускоряет направленный рост аксонов, поскольку аксонысимпатических клеток обладают хемотаксисом. Так, перемещая пипетку, изкоторой поступал раствор нервного фактора роста, удавалось изменитьнаправление роста аксона в течение короткого времени. Таким образом,иннервация той или иной ткани симпатическими волокнами зависит от того,способна ли эта ткань синтезировать и выделять нервный фактор роста.Иными словами, нервный фактор роста является указателем для ростасимпатических аксонов, и во многом определяет наличие или отсутствиесимпатической иннервации [39].19В мочевыделительной системе нервный фактор роста продуцируютклеткиуротелияигладкиемиоцитыдетрузора.Клиническимииэкспериментальными исследованиями установлено, что увеличение уровнянервного фактора роста в тканях мочевого пузыря и моче сопровождалосьвоспалительными изменениями мочеполовой системы (интерстициальныйцистит, хронический простатит и др.) и соответствующей симптоматикой[40-42].Важным является тот факт, что увеличение нервного фактора в моче итканях мочевого пузыря также имеет место и у пациентов с сенсорнойургентностью, другими словами, с гиперактивным мочевым пузырём бездетрузорной гиперактивности [24, 25, 43].
Уровень нервного фактора роста вмоче может увеличивать «чувствительность» мочевого пузыря, вследствиечего можно предположить, что нервный фактор роста может являтьсябиомаркеромвдиагностикеимониторингезаболеванийнижнихмочевыводящих путей. Более того, уровень снижения данного веществаможет коррелировать с уменьшением симптомов гиперактивного мочевогопузыря в результате проводимого лечения.В последнее время обсуждается роль так называемого ненейрональногоацетилхолина при гиперактивном мочевом пузыре и в том числе бездетрузорнойгиперактивности.Существуетточказрения,чтоненейрональный ацетилхолин продуцируется уротелиальными клеткамимочевого пузыря.
Увеличение уровня ненейронального ацетилхолина былоустановлено экспериментально при растяжении стенки мочевого пузырячеловека в образцах с интактным уротелием по сравнению с образцами тканимочевого пузыря без уротелия [44]. Это может подтверждать тот факт, что вфазунакоплениямочивмочевомпузырепроисходитвыделениеацетилхолина из ненейрональных источников, скорее всего клеткамиуротелия [36]. Выявлена корреляция между уровнем ненейрональногоацетилхолина и возрастом пациента.20Кроме этого, известно, что удаление уротелия со стенки мочевогопузыря подавляет гиперактивность детрузора, вызванную пересечениемспинного мозга у морских свинок.
Таким образом, непосредственноуротелий, напрямую оказывает влияние на детрузор, приводя к егосокращениям или расслабляя его [45].Хорошо известен тот факт, что ацетилхолин, воздействуя на Мхолинорецепторыафферентныхнервныхволокон,расположенныхвмиоцитах детрузора, инициирует фазу опорожнения мочевого пузыря. В тоже время Hawthorn и соавт., проводя эксперименты на животных,определили, что большое количество мускариновых рецепторов находитсяименно в уротелии, а не в гладких миоцитах детрузора [46].
Mansfield K.J. исоавт. также сообщают о высокой плотности М2-холинорецепторов вслизистой оболочке мочевого пузыря [47].Mikerji и соавт. выявили в образцах стенки мочевого пузыря человекаприпомощииммуноспецифическогоанализаналичиеМ2-иМ3-холинорецепторов не только в детрузоре, но и в подслизистом пространстве.[48].Такимобразом,вышеперечисленныеавторысчитаютчтомускариновые рецепторы подслизистого слоя и уротелия мочевого пузырямогутявлятьсямишенямидляненейрональногоацетилхолина,продуцируемого уротелием и играют важную роль в процессе накоплениямочи в мочевом пузыре.В настоящее время также широко распространено мнение о том, чтонарушение афферентной иннервации сопряжено с особенностью еегистологического расположения. Нервные окончания афферентных волоконнаходятся внутри эпителиального слоя, у его основания (субэпителиально),на стенках вен и артерий, а также вдоль мышечных волокон детрузора.
Всоставе афферентных нервных волокон (n.hypogastric, n.pelvic, n.pudendal)идут как миелинизированные («быстрые» Аδ-волокна), так и безмиелиновые(«медленные» С-волокна). Аδ-волокна реагируют на растяжение мочевого21пузыря при его наполнении, в диапазоне детрузорного давления от 5 до 15 смвод. ст. С-волокна менее чувствительны к растяжению, в норме они неотвечают за наполнение мочевого пузыря, а сигнализируют о химическомилихолодовом раздражениислизистой оболочкимочевогопузыря.Постсинаптическими рецепторами для немиелиновых С-волокон являютсятакназываемыерасполагаютсяTRPV1-рецепторысубуротелиально.(ваниллоидныеПрирецепторы).поврежденииспинногоОнимозганарушается передача информации от механорецепторов детрузора по Аδволокнам в подкорковый центр мочеиспускания. В таких случаях начинаютфункционировать С-волокна.
Информация о наполнении мочевого пузыряпоступает в сакральный центр мочеиспускания. Вследствие утраты контролясо стороны коры головного мозга и подкорковых центров мочеиспусканиестановится учащенным и осуществляется непроизвольно [6, 49].Говоря о совокупности иннервации мочевого пузыря и измененийуротелия и субуротелия нельзя не упомянуть о роли симпатической нервнойсистемы. В мочевом пузыре она реализуется посредством альфа и бетаадренорецепторов. В мочевом пузыре представлены в основном такие ихподтипы, как альфа1-и бета3-адренорецепторы [50].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
