Диссертация (1140655), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Однако примерно у 24% больных имеет место улучшениеклинических симптомов и качества жизни более, чем на 50%.Это обстоятельство позволяет сделать вывод о том, что лечениепациентовсгиперактивныммочевымпузырембездетрузорнойгиперактивности все-таки следует начинать с м-холиноблокатора. Причем,принципиального значения при выборе между препаратом, относящимся кгруппе третичных или четвертичных аминов не существует.В качестве иллюстрации клинической эффективности м-холинолитковпригиперактивноммочевомпузырембезгиперактивностиприводим следующее клиническое наблюдение.детрузорной87Больной К. 23 лет (№11203/13), впервые обратился в клинику урологииРНИМУ им. Н.И.
Пирогова в апреле 2013 года с жалобами на ургентное (3ургентных позывов к мочеиспусканию в сутки, 1 эпизодургентногонедеражния мочив сутки) и учащенное мочеиспускание до 13 раз в сутки.Из анамнеза известно, что больнойначал отмечать указанные жалобы с2011 года после перенесенной психоэмоциональной травмы. На протяжениеполутора лет наблюдался у уролога поликлиники, которым была назначенатерапия по поводу хронического порстатита. Данное лечение включало всебя: прием антибактериальных препаратов (левофлоксацин, амоксиклав,офлоксацин, нолицин), нестероидных потивовоспалительных препаратов(диклофенак, баралгин), альфа-адреноблокаторов (тамсулозин, доксазозин),препаратов растительного и животного происхождения (экстракт пыльцырастений, экстракт пальметто, экстракт простаты животных), а такжефизиотерапию (массаж предстательной железы, лазеротерапия).Данноелечение не привело к улучшению симптомов ургентного, учащенногомочеиспускания. В связи с этим пациенту было рекомендовано обратиться кпсихоневрологу.
Последний назначил прием амитриптилина, которыйбольной принимал на протяжение 2,5 мес – с незначительным эффектом:отметил уменьшение количества ургентных позывов в сутки, однако эпизодыургентного недержания мочи и учащенное мочеиспускание сохранялись.В апреле 2013 года пациент обратился в клинику урологии РНИМУ им.Н.И. Пирогова, где ему было проведено обследование. По данным дневникамочеиспусканий, среднее число мочеиспусканий в сутки - 14, среднее числоэпизодов ургентных позывов к акту мочеиспускания – 3, среднее числоургентного недержания мочи в сутки – 1.
Средняя интенсивность позывов какту мочеиспускания – 3. Индекс качества жизни по шкале EQ-5D – 34 балла.По данным ультразвукового исследования, ЧЛС обеих почек не расширены,почки и мочевой пузырь с четкими, ровными контурами. Предстательная88железа не увеличена, семенные пузырьки не расширены. Конкрементов иновообразований не выявлено. Остаточной мочи нет. Урофлоуметрия:максимальная скорость потока мочи – 21 мл/сек, объем мочеиспускания –169 мл.Анализ мочи: относительная плотность – 1018; белок – отсутствует;лейкоциты – abs; эритроциты – abs; глюкоза – abs; слизь – abs; бактерии – 1 вполе зрения.Анализ крови: гемоглобин – 143 г/л; эритроциты – 4,6 х 1012/л;99лейкоциты – 5,7 х 10 /л; тромбоциты – 318 х 10 /л; палочкоядерные – 2,2 х99910 /л; сегментоядерные – 56 х 10 /л; эозинофилы – 1,0 х 10 /л; СОЭ – 5мм/ч.Биохимический анализ крови: общий белок – 65 г/л; мочевина – 3,2ммоль/л; креатинин – 90 мкмоль/л; глюкоза – 3,5 ммоль/л.Бактериологическое исследование мочи и секрета предстательнойжелезы – роста микроорганизмов не выявлено.После выполненного обследования мы предположили у больногоналичие гиперактивного мочевого пузыря.
Больной настаивал на уточнениидиагноза и выполнении комплексного уродинамического до назначениялечения.Уродинамическое исследование – цистометрия наполнения: принаполнении мочевого пузыря до 36 мл физиологического раствора отмеченпервый позыв к акту мочеиспускания, обычный позыв – при наполнении до58 мл, резкий ургентный позыв к акту мочеиспускания – при наполнении до123 мл. Непроизвольных подъемов детрузорного давления не отмечалось.Максимальная цистометрическая емкость мочевого пузыря –177 мл.89Данные цистометрии наполнения представлены на рис.
№ 15.Рис. №15.Цистометрия наполнения больного К., 23 лет.В результате обследования, проведенного в клинике, больному К., 23лет, поставлен диагноз “Гиперактивный мочевой пузырь без детрузорнойгиперактивности”.Пациенту назначен солифенацин по 5 мг 1 раз в день под контролемостаточной мочи сроком на 12 нед. По прошествии 4 нед пациент явился наосмотр. При расспросе он отметил значительное улучшение симптомовургентного и учащенного мочеиспускания, однако это сопровождалосьвозникновением значительной сухости во рту. Пациенту было предложенозаполнитьдневникмочеиспусканий.Оказалось,чтосреднеечисломочеиспусканий в сутки – 9, среднее число ургентных позывов к актумочеиспускания в сутки – 1, среднее число эпизодов ургентного недержаниямочи в сутки - 0.
Средняя интенсивность позыва к акту мочеиспускания (поданным шкалы UUS) – 2. Индекс качества жизни по данным шкалы EQ-5D –68 баллов. Объем остаточной мочи 0 мл. Несмотря на появившуюся сухостьво рту в результате приема солифенацина, пациент настаивал на90продолжении лечения в рамках 12 нед, учитывая хорошую клиническуюэффективность препарата в отношении симптомов гиперактивного мочевогопузыря.По прошествии 12 нед, а также после 4-недельного перерыва пациентубыл назначен троспия хлорид 15 мг 3 раза в сутки сроком на 12 нед внадежде на то, что со сменой препарата побочные эффекты уменьшатся.Через указанный период времени по данным дневника мочеиспусканий,среднее число мочеиспусканий в сутки – 8, среднее число ургентных позывовв сутки – 1, среднее число эпизодов ургентного недержания мочи - 0.Средняя интенсивность позыва к акту мочеиспускания (по данным шкалыUUS) – 2.
Индекс качества жизни по данным шкалы EQ-5D – 89 баллов.Остаточной мочи нет. Побочных эффектов от приема троспия хлорида неопределялось.Согласно дизайну исследования, пациенту дополнительно к троспияхлориду был назначен солифенацин. Комбинированную терапию онпринимал на протяжение 12 нед, также с положительным эффектом вотношении симптомов гиперактивного мочевого пузыря. Однако добавлениесолифенацина сопровождалось развитием сухости во рту у пациента.Таким образом, в данном случае можно сказать о хорошем клинческомэффекте м-холиноблокаторов, как третичных, так и четвертичных, вотношении симптомов ургентного и учащенного мочеиспускания.
Однаковозникновение сухости во рту вследствие приема солифенацина делаетневозможным для данного больного прием этого лекарственного средства.Тем не менее при смене препарата было отмеченно сохранение выраженногоположительного клинического эффекта при отсутсвии нежелательныхявлений. Учитывая данные обстоятельства, пациенту был назачен приемтроспия хлорида на длительный период под контролем остаточной мочи.Применениежекомбинированнойтерапииантихолинергическимипрепаратами у данного пациента является нецелесообразным в виду того, что91добавление солифенацина вновь вызовет развитие сильной сухости во рту.Следующий этап работы был направлен на изучение эффективностиприменения комбинации двух холинолитиков у данной категории пациентов.Необходимо отметить, что в результате лечения солифенацином вследствиевыраженных побочных эффектов от приема препарата отказалось 3 пациента.Двое из них также отметили аналогичные побочные эффекты и при приеметроспия хлорида. Более того, в ходе лечения посленим еще трое больныхтакже прекратили лечения ввиду выраженности побочных эффектов.
Такимобразом, комбинированное лечение было противопоказано 6 больным видуриска развития нежелательных реакций. Поэтому на данном этапе участвоваллишь 61 больной гиперактивным мочевым пузырем без детрузорнойгиперактивности.3.3 Результаты комбинированного применения солифенацина итроспия хлорида у больных гиперактивным мочевым пузырем бездетрузорной гиперактивностиВ связи с ограниченной эффективностью монотерапии солифенациноми троспия хлоридом у 61 больного гиперактивным мочевым пузырем бездетрузорной гиперактивности им было предложено комбинированноелечение двумя М-холинолитиками.Как известно, комбинированное применение двух м-холиноблокаторовэффективновотношениесимптомовургентногоиучащенногомочеиспускания у больных с нейрогенной детрузорной гиперактивностью.[142, 147]. Однако пациенты с гиперактивным мочевым пузырем бездетрузорной гиепрактивности являются наименее изученной категориейбольных, а действие монотерапии у них зачастую оказывается недостаточно92эффективным, как видно из предыдущих разделов.
Поэтому мы сочлицелесообразным исследовать эффективность и безопасность одновременногоприменения солифенацина и троспия хлорида.После завершения 12 нед лечения троспия хлоридом в дозировке 45 мгв сутки всем 61 больным дополнительно назначен Солифенацин в дозировке5 мг в сутки.По истечении данного периода больные также были обследованы всоответствие с данными дневника мочеиспусканий, шкалы интенсивностиургентных позывов по шкале UUS, а также было оценено качество жизни пошкале EQ-5D. Во время проведения комбинированной терапии, однако, уряда больных также отмечались побочные эффекты. Последние привели котмене лечения у 4 пациентов на 4 и 8 неделе. Поэтому результатыприменения комбинации солифенацина и троспия хлорида мы оценивали у57 пациентов.По прошествии 12 нед лечения комбинированной терапией Мхолинолитиками у 3 (5%) пациентов отмечено улучшение симптомовургентного учащенного мочеиспускания более чем на 75%.
У 11 пациентов(19%) отмечался удовлетворительный результат лечения. У остальных 43(75%) больных не достигнуто необходимого уменьшения частоты ургентныхпозывов и количества мочеиспусканий, в связи с чем указанным больнымпредложен следующий этап лечения – подслизистые и внутридетрузорныеинъекции ботулинического токсина типа (рис. № 16).0%5%неудовлетворительныйрезультат - 75%19%удовлентворительныйрезультат - 19%76%хороший результат - 5%93Рис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
