Диссертация (1140655), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Так, при недостаточном наполнении мочевого пузыря его стенкаподвижна и легко смещаема, что затрудняет введение иглы в нужный слой. Вслучае избыточного наполнении мочевого пузыря его стенка оказываетсятонкой, что может привести к попаданию препарата в ткани окружающиемочевой пузырь. Оба эти момента необходимо учитывать при выполнениипроцедуры, так как ее результаты зависят от введения всей дозы раствоработулинического токсина непосредственно в детрузор или подслизистыйслой.
Поэтому для определения необходимого объема мочевого пузыря вовремяпроцедурыпредварительновсембольнымприпомощиультразвукового исследования определяли толщину стенки мочевого пузыряпри разных объемах наполнения.Под общей или местной анестезией выполняли уретроцистоскопию.Для введения препарата использовали эндоинжектор №5 по Шарьеру сдистальной иглой (N-DO Physion, Италия) (рис.
№8).71Рис. №8. Эндоинжектор №5 по Шарьеру с дистальной иглой (N-DOPhysion, Италия)Иглу проводили по манипуляционному каналу уретроцистоскопа.Ботулинический токсин типа А вводили при помощи шприца, соединенногос эндоинжектором в описанные ранее 20 участков стенки мочевого пузыря. Вкаждый участок вводили по 0,5 мл раствора Ботокса или Лантокса. Глубинавведения иглы имела принципиальное значение в нашей работе. Так приподслизистых инъекциях глубина составляла примерно 1 мм (рис. №9). Чтоже касается внутридетрузорного введения, то в данном случае она былапримерно 2-3 мм (рис. №10).Рис.
№9. Схематическое изображение глубины введения иглы в стенкумочевого пузыря при подслизистых инъекциях722-3ммммmm23ммmmmРис. №10. Схематическое изображениеmmmmmглубины введениястенку мочевого пузыря при внутридетрузорныхmmmинъекциях.Приразведении100ЕдБотоксаилиЛантоксавиглы в10млфизиологического раствора 0,5 мл раствора содержит 5 Ед ботулиническоготоксина типа А.2.4. Статистическая обработка данных.Сцельюобъективизацииполученныхданныхпроводилиихстатистическую обработку. Для этого определяли среднюю величину (М)каждого оцениваемого параметра и среднюю ошибку (m).Дляоценкизначимостиразличиймеждусравниваемымипоказателями сопоставляли разность суммы средних значений изучаемыххарактеристик с величиной квадратного корня суммы квадратов среднихошибок по формуле:M1-M2t=√ m1²+m2²,73где t – критерий достоверности Стьюдента, М1 и М2 - средниезначения выборки, m1 и m2 - средние ошибки средних значений.Различия считали достоверными при р<0,05.СтатистическийиспользованиеманализпакетаполученныхстатистическихданныхпрограммпроводилсяStatistica8.0снаперсональном компьютере.Резюме.В качестве метода лечения больных с гиперактивным мочевымпузырем без детрузорной гиперактивности мы использовали два основынхметодалечения,известныхнасегоняшнийдень:терапияантихолинергическими препаратами и инъекции ботулинического токсинатипаА.Причемвведениеботулиническоготоксинабылокаквнутридетрузорным, так и подслизистым.
В настоящей работе былииспользованы основные современные методы диагностики у больных сгиперактивным мочевым пузырем без детрузорной гиперактивности, чтопозволило получить объективную оценку проведенных методов лечения.Полученные результаты будут представлены в следующих главах.74ГЛАВА 3РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ АНТИХОЛИНЕРГИЧЕСКИХСРЕДСТВ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ГИПЕРАКТИВНЫМ МОЧЕВЫМПУЗЫРЕМ БЕЗ ДЕТРУЗОРНОЙ ГИПЕРАКТИВНОСТИВ настоящее время М-холинолитики являются стандартным средствомлечения больных гиперактивным мочевым пузырем. Основной механизм ихдействия основан на способности конкурентно взаимодействовать с Мхолинорецепторами мочевого пузыря, препятствуя возникновению нервномышечногоснижениеимпульса.Результатомвероятноститакоговозникновениявзаимодействиянепроизвольногоявляетсясокращениядетрузора.
В конечном итоге, это способствует увеличению накопительнойспособности мочевого пузыря и ведет к улучшению симптомов ургентного иучащенного мочеиспускания. Данный вид лечения используется не только убольных с идиопатической и нейрогенной детрузорной гиперактивностью, ноиубольныхгиперактивности.гиперактивнымОднакомочевымпоследниепузыремявляютсябезнаименеедетрузорнойизученнойкатегорией пациентов. Вероятно, механизм действия М-холинолитиков убольных гиперактивным мочевым пузырем без детрузорной гиперактивностисвязан с тем, что блокируется не столько нейро-мышечная передачаимпульса, сколько рецепторы к ацетилхолину, находящиеся в уротелии иподслизистом слое мочевого пузыря [36, 44].В нашей работе мы сочли целесообразным оценить результатыприменения антихолинергических препаратов у больных гиперактивныммочевым пузырем без детрузорной гиперактивности.
Как известно,препараты данной группы делятся на третичные и четвертичные аммониевыесоединения. Ввиду того, что эффективность данных препаратов у больных75гиперактивным мочевым пузырем без детрузорной гиперактивности изученанедостаточно, мы сочли целесообразным сначала назначить пациентамсолифенацин – третичное аммониевое соединение. Затем, после отменысолифенацина назначалсяпрепарат троспияаммониевое соединение. На третьем этаперассмотреливозможностьпримененияхлорид–четвертичноеу всех 67 пациентов мыдвухМ-холиноблокаторов,относящихся к разным группам этих лекарственных средств – третичным ичетвертичным аммониевым соединениям.3.1. Результаты применения солифенацина у больных cгиперактивным мочевым пузырем без детрузорной гиперактивностиСогласно, дизайну нашего исследования, всем больным, обратившимсяв клинику с симптомами ургентного и учащенного мочеиспускания и послеподтверждения диагноза гиперактивный мочевой пузырь без детрузорнойгиперактивности, первым этапом лечения назначали антихолинергическийлекарственный препарат, относящийся к группе третичных аммониевыхсоединений – солифенацин.
Выбор данного препарата обусловлен еговысокой тропностью к М-холинорецепторам мочевого пузыря, а такженизкой афинностью к другим мускариновым рецепторам организма.Препарат также удобен в применении, так как нет необходимости приниматьего более одного раза в сутки. Прием препарата одновременно с пищей неуменьшает его максимальную концентрацию в плазме крови. Таким образом,солифенацин является относительно уроселективным антихолинергическимсредством, практически не вызывающим побочных эффектов со стороныдругих органов и систем и удобен в применении [146].Всем67пациентамсдетрузорной гиперактивностигиперактивнымназначалимочевымпузырембезсолифенацин в стандартнойдозировке - 5 мг в сутки на протяжение 12 нед.
После этого оценивали76результат лечения с учетом данных дневника мочеиспусканий, шкалыинтенсивности ургентных позывов (UUS), индекса качества жизни по шкалеEQ-5D,атакжеоценивалиобъемостаточноймочиподаннымультразвукового исследования.Критерием эффективности лечения считали уменьшение количестваургентных позывов и частоты мочеиспусканий на 50% и более, чторасценивали как положительный эффект. При этом дифференцировалиположительный эффект следующим образом: улучшение данных параметровна 75% и более от исходного значения – хороший результат; снижениесимптомов в интервале 50 – 75% – удовлетворительный; менее 50% –неудовлетворительный результат.Необходимоотметить,чтовходелечения67пациентовсолифенацином, трое больных прекратили принимать препарат через 4 и 8нед вследствие сильно выраженных побочных эффектов (см ниже).
Поэтомучерез 12 нед лечения эффективность лечения оценивали не у 67 пациентов, а64. У данных трех пациентов мы заменили солифенацин на троспия хлорид,который они начали принимать через 4 нед.Через 12 нед после терапии солифенацином в дозировке 5 мг в суткихороший результат имел место у 2 пациентов, что соответствует 3 %,удовлетворительный - у 16 (25%) больных. У остальных 46 пациентовотмечался неудовлетворительный результат (рис. № 11).773%0%25%неудовлетворительныйрезультат - 72%удовлентворительныйрезультат - 25%72%хороший результат - 3%Рис. № 11.
Распределение 64 больных гиперактивным мочевымпузырем без детрузорной гиперактивности в зависимости от эффективностичерез 12 нед лечения солифенацином - 5 мг в суткиКоличество ургентных позывов и эпизодов ургентного недержаниямочи у исследуемых больных через 12 нед после начала приема препаратаснизилось с 6,9 ± 0,6 (1 – 18) до 5,7 ± 0,5 (1-19). Данные результаты, однако,оказалисьнедостоверными(р>0,05).Чтокасаетсяколичествамочеиспусканий, то мы также не получили статистически значимогорезультата.
Так, среднее число мочеиспусканий у исследуемых больныхснизилось с 14,5 ± 0,8 (9 - 52) до 12,5 ± 0,8 (5 - 50) (р > 0,05).Что касается изменений в отношение интенсивности ургентныхпозывов, то проанализировав данные шкалы UUS, мы получили следующиепоказатели: до лечения средняя интенсивность позывов составляла 3,3 ± 0,06(3-4).
Тогда как после лечения она снизилась до 3,0 ± 0,09 (1-4) (р ≤ 0,05).Полученный результат оказался достоверным, однако данные изменениясоставили лишь 9% от исходного результата.78Средние значения индекса качества жизни до лечения составили 59,0 ±1,7 (31 – 85), а через 12 нед после начала приема препарата – 65,7 ± 1,9 (30 –91) (р ≤ 0,05). Таким образом, мы получили статистически достоверноеулучшение индекса качества жизни на 10%.В таблице № 5 представлена динамика изменений клинических данных64больныхгиперактивнымгиперактивностипослемочевымпузыремприменениябездетрузорноймедикаментознойтерапиисолифенацином.ПоказательДо леченияЧерез 12 недЧисло ургентных6,9 ± 0,6 (1 – 18)5,7 ± 0,5 (1-19)14,5 ± 0,8 (9 - 52)12,5 ± 0,8 (5-50)3,3 ± 0,06*3,0 ± 0,09*(3-4)(1-4)59,0 ± 1,7*65,7 ± 1,9*(31 – 85)(30 – 91)позывовЧисло мочеиспусканийв суткиСредняя интенсивностьургентных позывовИндекс качества жизни*- различие достоверно по сравнению с соответствующим показателем долечения (р ≤ 0,05).Таблица № 5 Динамика изменений клинических данных у 64 больныхс гиперактивным мочевым пузырем без детрузорной гиперактивности через12 нед лечения солифенацином (5 мг в сутки).Анализрезультатовпримененияантихолинергическойтерапиисолифенацином показывает, что в целом данный вид лечения не приводит к79достоверномуулучшениюсимптомовургентногоучащенногомочеиспускания.
Однако у 2 пациентов (3%) отмечен хороший результат, а у16 больных (25%) – удовлетворительный. При рассмотрении данных этих 18больных,мывыявили,чтосреднеечислоургентныхпозывовкмочеиспусканию уменьшилось от 8,7 ± 0,7 (от 3 до 15) до 3,5 ± 0,5 (от 1 до 7)(р ≤ 0,05), что соответствует 59,8%. Среднее число мочеиспусканий в суткиуменьшилось от 14,9 ± 0,9 (от 10 до 22) до 7,3 ± 0,4 (от 5 до 11) (р ≤ 0,05) –51%.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
