Диссертация (1140655), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Насегодняшнийденьэтаанкета–одинизнаиболееудобных57стандартизированных инструментов для оценки качества жизни больногопри различных заболеваниях, а также для оценки эффективности лечения.Данная анкета разработана европейской исследовательской группой покачеству жизни – EuroQolGroup – и подразумевает самостоятельноезаполнение пациентом. Она предельно проста и имеет все указания ипояснения (рис.
№ 3).Рис.№ 3. Шкала оценки качества жизни EQ-5D.Эти же вопросники использовали в качестве контроля эффективностииспользованных методов лечения.Бактериологическое исследование мочи.С целью возможногоналичия инфекции мочевых путей больным58производилось бактериологическое исследование мочи.Бактериологическиеисследования проводили с использованием стандартных методов посева напитательныесреды,грамнегативныхприменяемыеорганизмовидляростапатогенныхгрампозитивныхгрибовсипоследующейидентификацией культур на полуавтоматических микробиологическиханализаторах “Sceptor” и “Crystal”, производства компании Becton Dickinson,USA.Ультразвуковые методы исследования.Наиболееточным,срединеинвазивныхметодовисследования,позволяющих, вместе с тем, с большой точностью оценить анатомическуюструктуру мочевыводящих путей является ультразвуковое исследование.Также при помощи ультразвукового сканирования определяли наличие иобъём остаточной мочи и среднеэффективный объём мочевого пузыря.Ультразвуковое исследование мочеполовой системы выполняли на аппаратеESАОТЕ Technos конвексным датчиком 3,5–5,0 мГц.
Предстательную железуисследовали трансректальным датчиком 7,5 мГц. С помощью этого методаопределяли анатомическое состояние верхних (почки и мочеточники) инижних (мочевой пузырь и простата, у больных мужского пола)мочевыводящих путей. Оценивали контуры почек, их размеры, толщинупаренхимы, состояние чашечно-лоханочной системы и верхней третимочеточников. Исключали наличие конкрементов и образований почек.Определяли контуры мочевого пузыря, толщину стенок, однородностьсодержимого и наличие конкрементов и образований. Оценивали объёмостаточной мочи (после мочеиспускания).
Последний показатель определялив динамике на фоне лечения. При исследовании простаты определяликонтуры железы, однородность структуры, её объем, размеры: переднезадний, верхне-нижний, боковой (см).Уродинамические методы обследования.Актмочеиспусканияявляетсяокончательнымрезультатом59мочевыделения, состоящим из сократительной функции мочевого пузыря,открытия шейки мочевого пузыря и проведения мочи по уретре. Дляобъективной оценки функционального состояния нижних мочевыводящихпутей и мышц тазового дна больным проводились уродинамическиеисследования на аппарате Ellipse 4, фирмы Andromeda (Германия).В рамках уродинамического исследования проводили урофлоуметрию.Чтобы свести к минимуму психологический дискомфорт во время актамочеиспускания, пациента оставляли одного в изолированном помещении навесь период исследования.
Больной мочился в воронку урофлоуметра. Записьпараметров производилась автоматическирегистрирующим устройством. Входеисследованиярегистрироваливремямочеиспускания(t,cек),максимальную объемную скорость потока мочи (Q max, мл/сек), среднююскорость потока мочи (Qaver, мл/сек), объем выделенной мочи (мл).Оценивали подъем кривой и время достижения максимальной скоростипотока мочи, а также характер кривой мочеиспускания.Другим методом оценки состояния нижних мочевыводящих путейбыло комплексное уродинамическое исследование, включающее в себяретроградную водную цистометрию умеренного наполнения (50 мл/мин),исследованиедавление-поток(P/Q),атакжепластинчатуюэлектромиографию наружного анального сфинктера, имеющего синергию сосфинктером уретры.
Перед исследованием больной мочился в воронкуурофлоуметра, после чего в мочевой пузырь вводили тонкий стерильный 2-хходовой катетер №7 по Шарьеру и фиксировали его к головке половогочлена или внутренней поверхности бедра у женщин. Эвакуированная приэтом моча отправлялась на бактериологический посев. После полногоопорожнения мочевого пузыря катетер подключали к измерительной системеи системе наполнения. Датчик-катетер абдоминального давления (№10 поШарьеру)устанавливаливпрямуюкишку.Нейтральныйэлектромиографический (ЭМГ) электрод прикрепляли пластырем на верхнейтрети передней поверхности бедра, активные электроды устанавливали на60выбритую заранее кожу вокруг анального отверстия.После установкиабдоминальный и ЭМГ-датчики подсоединяли к уродинамической системе.Предварительно система проверялась на отсутствие пузырьков воздуха.Кашлевой пробой отмечали работу всех элементов системы, затем всезначения «обнуляли».
Устанавливали скорость протяжки самописца иприступаликисследованию.Принаполнениимочевогопузыряодновременно измеряли внутрипузырное давление, абдоминальное давление,детрузорное давление и характер ЭМГ. Со слов больного регистрировалипервое и последующие ощущения позыва к актумочеиспускания. Введениекаждых 70-100 мл жидкости отмечали кашлевой пробой. Инфузиюпрекращали в случае сильного позыва, беспокоящего больного или объемаинфузииравного400инфравезикальнуюмл.Уобструкциювсехмужчинвыполнялисподозрениемисследованиенадавление-поток.После завершения цистометрии наполнения таких больных просилипомочитьсявворонкуурофлоуметра,неостанавливаяработурегистрирующего устройства и самописца.
После окончания мочеиспусканиябольного освобождали от датчиков.Перед удалением уретрального катетера удаляли остаток мочи. За одиндень до и в течение 3-х дней после исследования больные получали курсантибиотиотика широкого спектра действия с целью профилактикиинфекции мочевого тракта.В ходе исследования регистрировали: внутрипузырное давление,первое ощущение позыва, максимальный цистометрический объем мочевогопузыря,эффективныйвнутридетрузорноеобъемдавление,мочевогоподавлениепузыря,произвольногомаксимальноесокращениядетрузора, абдоминальное давление, адаптационную способность детрузора,резистентность уретры, урофлоуметрические показатели и ЭМГ наружногоанального сфинктера.Компьютерная томографияКомпьютерная нативная урография и компьюерная томография с61болюсным контрастным усилением выполнялась тем больным, у которых ванамнезе уже имелись урологические заболевания и с целью исключенияаномалийразвитиямочевойсистемы.Исследованиепроводилисиспользованием препаратов Омнипак (300 мг йода/мл – 100 мл) илиТелебрикс-35 (650,9 мг йода/мл - 100 мл), который вводили внутривенноболюсно со скоростью от 2 до 7 мл/сек.Рентгенологические методы исследованияБольным мужского пола, перенесшим ранее катетеризации мочевогопузыря по поводу наличия остаточной мочи, выполняли ретрограднуюуретроцистографию.
Для проведения данного исследования больногоукладывали на правый бок, сгибали правую ногу в колене, левая оставаласьне согнутой. Половой член в натяжении направляли параллельно вдольбедрасогнутой нижней конечности и вводили шприцем Омнипак (300 мгйода/мл – 50 мл) или Телебрикс-35 (650,9 мг йода/мл - 50 мл). Снимокпроизводили на высоте введения 30 мл раствора. На снимке оценивалипроходимость уретры на всем ее протяжении до мочевого пузыря.2.3 Клиническая характеристика методов лечения.2.3.1 Медикаментозное лечение.Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов 2014 г.терапией «первой линии» у больных гиперактивныммочевым пузыремявляются антихолинергические препараты [137]. Их действие направлено нато,чтобыувеличитьнакопительнуюспособностьмочевогопузыряпосредством расслабления его мышечных волокон. Данный эффектосуществляется за счет конкурентного взаимодействия препаратов с М2 иМ3-холинорецепторами мочевого пузыря.
Таким образом, нейро-мышечныйимпульс, вызывающий непроизвольное сокращение волокон детрузораблокируется.62По своему химическому строению антихолинергические препаратыможно разделить на два типа: третичные и четвертичные аммониевыесоединения. Основными отличиями их механизма действия является разнаяспособности проникать через биологичексие барьеры и мембраны, поразному всасываться в желудочно-кишечном тракте. Эта особенностьпринципиальноважнадлябольныхнейрогеннойдетрузорнойгиперактивностью, так как четвертичные амины способны не проникатьчерез гематоэнцефалический барьер, тем самым уменьшая свое токсическоедействие на центральную нервную систему.Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов 2014 годабольнымнейрогеннойдетрузорнойгиперактивностьювслучаенеэффективности одного м-холиноблокатора, целесообразно назначатьвторой (из группы третичных аммониевых соединений).
Такая комбинацияспособна улучшить эффективность лечения[138-143].Учитывая тот факт, что у больных гиперактивным мочевым пузырембез детрузорной гиперактивности лечение м-холиноблокаторами зачастуюоказывается не достаточно эффективным,мы сочли целесообразнымисследовать применение двух м-холинолитиков у тех пациентов, у которыхдолжного эффекта от одного препарата не наблюдалось.2.3.2 Препараты Солифенацин и Троспия хлорид.В нашей работе мы использовали два препарата, относящиеся к группеантихолинергичексих средств: солифенацин и троспия хлорид.Препарат солифенацин существует на российском рынке в дозировке 5и 10 мг(рис. №4). Он представляет собой круглую, двояковыпуклуютаблетку, покрытую оболочкой светло-желтого цвета.63Рис. №4.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
