Диссертация (1140652), страница 4
Текст из файла (страница 4)
и соавт., 2007; Соломонов М.Е.,2008; Болячин А.В., Беляева Т.С., 2010; Рогацкин Д.В., 2010; Петрикас А.Ж. исоавт., 2013; Pitt Ford T.R., 2008; Bellamy R., 2010; Druttman T., 2010; TorabinejadM., Walton R.E., 2014].<21Целый ряд факторов, хотя и принимается во внимание при обследованиипациента, на результаты эндодонтического лечения практически воздействия неоказывает [Castellucci A., 2005; Jovicich T., 2013]. К ним относят возраст и полпациента, причины, вызвавшие повреждение или гибель пульпы, а также расположение зуба в зубной дуге. Тем не менее, в определенных клинических ситуациях эти факторы могут приобретать клиническое значение.В современной стоматологии при оценке результатов эндодонтическоголечения акцентируют внимание на реакции периапикальных тканей и организма в целом на эндодонтически леченый зуб [Хюльсманн М., Шефер Э., 2009;Wu M.K.
et al., 2009]. В научных и научно-практических публикациях последних лет, посвященных данной проблеме, выделяют следующие варианты исходаэндодонтического лечения: частичная репарация, проявляющаяся уменьшениемразмеров перирадикулярного патологического очага на диагностической рентгенограмме; полная репарация, под которой понимают полное исчезновение перирадикулярного патологического очага; прогрессирование патологии, выражающееся в появлении нового перирадикулярного патологического очага, сохранении без изменений или увеличении размеров ранее существовавшего очага деструкции костной ткани в периапикальной области [Булавко Р.А., 2008;Бердженхолц Г., 2013; Jordan R.A. et al., 2014]. Считается, что такая терминология в большей степени отражает истинное состояние зуба и периапикальныхтканей и дает врачу-стоматологу объективные, понятные и легко оцениваемыекритерии результатов эндодонтического лечения [Фридман Ш., 2012].
Исходя изописанного подхода, ошибочным представляется мнение, что залогом успехаэндодонтического лечения является лишь качественная механическая обработкаи пломбирование корневого канала до верхушки корня.При оценке ближайших и отдаленных результатов эндодонтического лечения все клинические и рентгенологические методы исследования должныбыть обоснованными, объективными и иметь точные, понятные и сопоставимые критерии для анализа и оценки, исключать ложное трактование исхода эндодонтического лечения [Аржанцев А.П. и соавт., 2012; Педорец А.П. и соавт.,2012; Glassman G., 2013; Jovicich T., 2013].<22С морфологической точки зрения «идеальный» результат эндодонтического лечения характеризуется отсутствием морфологических признаков воспаления периапикальных тканей, регенерацией волокон периодонтальной связки,располагающихся на поверхности или проникающих вглубь здоровогоцемента;наслоением или замещением инфицированного цемента в области апикального отверстия новым цементом, репарацией костной ткани, при этом вновьсформированная костная ткань должна быть окружена здоровыми остеобластами, должна отсутствовать резорбция тканей, а также должно фиксироваться исчезновение ранее существовавших признаков резорбции за счет вновь образованного цемента [Гутман Дж.Л.
и соавт., 2008, Рикуччи Д., Сикейра Ж., 2015].Гистологическая оценка успеха и неудачи эндодонтического лечения имеет минимальную ценность с точки зрения клинической практики. Однако, если бырезультаты эндодонтического лечения определялась как отсутствие воспаления,полное замещение патологического очага костной тканью и регенерация периодонтальной связки, частота случаев успешного лечения значительно бы снизилась: данные морфологических исследований свидетельствуют о том, что истинная репарация происходит лишь в 7% клинических наблюдений, в то времякак в оставшихся 93% наблюдается хронический воспалительный процесс[Ricucci D. et al., 2009; Ricucci D., Siqueira J.F., 2010; Daokar S., Kalekar A.,2013].В «Клиническом руководстве по эндодонтии», подготовленном под редакцией Американской ассоциации эндодонтии (AEA), приведены клиническиеи рентгенологические критерии, определяющие результат эндодонтического лечения [Григорьев С.С., 2014; Dahlkemper P.E.
et al, 2013]. В соответствии спредлагаемым подходом, такая оценка предусматривает выявление и комплексный анализ наличия или отсутствия, а также степень выраженности следующихобъективных и субъективных данных: болезненность при пальпации; подвижность зуба; наличие патологии пародонта; наличие свищевого хода; болезненность при перкуссии; функциональное состояние зуба; наличие признаков инфекционного процесса или отека тканей; другие субъективные симптомы.<23Приемлемый (благоприятный) исход эндодонтического лечения соответствует следующим критериям: отсутствие жалоб со стороны пациента, нормальное функциональное состоянии зуба, отсутствие признаков воспаления иотека тканей, свищевого хода и перирадикулярной патологии; при отсутствиипатологической подвижности зуба.
В то же время допустимыми считаются болезненность при перкуссии и пальпации, которые выявляются при обследовании врачом.Неприемлемым (неблагоприятный) результат эндодонтического леченияпризнают при наличии постоянных болевых ощущений в области эндодонтически леченого зуба, болезненности при пальпации и перкуссии, отека переходнойскладки или наличия рецидивирующего свищевого хода, патологической подвижности зуба, прогрессирующей деструкции костной тканей в периапикальной области, при признаках трещины или перелома корня зуба.Помимо параметров, определяющих приемлемый или неприемлемый исход эндодонтического лечения, зачастую имеются один или несколько клинических симптомов, которые позволяют использовать понятие «сомнительный результат».
У пациентов этой группы отмечаются неясные, неспецифическиесимптомы, не имеющие четкой модели. Подобные симптомы могут возникатьоднократно, при этом не всегда удается определить точную их локализацию.Рентгенологическая картина также не проясняет ситуацию. При этом решение онеобходимости лечения принимается в зависимости от того, сохраняются илиисчезают симптомы, беспокоившие пациента. В некоторых случаях рекомендуется наблюдение.
Сомнительным результат эндодонтического лечения предлагается считать при наличии воспалительного процесса в верхнечелюстной пазухе в области исследуемого зуба; при необходимости периодического приемаобезболивающих препаратов для устранения чувства дискомфорта в областиэндодонтически леченого зуба; в случае периодического или однократного появления одного из перечисленных симптомов: ощущение распирания в областизуба; незначительное чувство дискомфорта при перкуссии, пальпации или после жевательной нагрузки, незначительное чувство дискомфорта при надавливании на зуб языком [Dahlkemper P.E. et al, 2013].<24Приведенная система оценки результатов эндодонтического леченияпредставляется не идеальной, так как оставляет место для неадекватного трактования полученных данных, связанного с особенностями субъективного восприятия пациента или пристрастностью эксперта [Torabinejad M., Walton R.E.,2014]. Например, при отсутствии жалоб со стороны пациента и других клинических симптомов, при рентгенологическом исследовании могут выявлятьсяболее или менее выраженные признаки патологических изменений в перирадикулярных тканях [Гутман Дж.Л.
и соавт., 2008; Хюльсманн М., Шефер Э., 2009;Николаев А.И, Цепов Л.М., 2013; Hargreaves K.M., Berman L.H., 2016]. Поэтомуоптимальный исход эндодонтического лечения предполагает совокупность всехположительных факторов, в полной мере выявленных и оцененных врачом[Ламли Ф. и соавт., 2007]. Однако даже при наличии всех положительных факторов, в отделенные сроки после проведения лечения возможно отсутствие репарации костной ткани или же образование и прогрессирование новых очаговперирадикулярной патологии [Максимова О.П, 2012].
В публикациях, посвященных отделенным результатам эндодонтического лечения, подчеркивается,что со временем неблагоприятный исход может наблюдаться даже в тех зубах,лечение в которых было выполнено с соблюдением всех правил и критериев качества [Tsesis I. et al., 2008]. Это может быть следствием ряда «неэндодонтических» причин: перелома коронки и корня зуба, нарушения краевого прилеганиякоронок и реставраций, прогрессирующей патологии пародонта; несостоятельности реставрации коронковой части зуба, травматической окклюзии и т.д[Хюльсманн М., Шефер Э., 2009; Ardizzoni A. et al., 2013; Torabinejad M., WaltonR.E., 2014].Рентгенологическая оценка качества пломбирования корневых каналов исостояния перирадикулярных тканей во многом зависит от качества и технических возможностей диагностической аппаратуры, квалификации врача в вопросах рентгенодиагностики, субъективности оценки и интерпретации рентгенограммы [Аржанцев А.П.
и соавт., 2010; Чибисова М.А., 2011; Чибисова М.А.,Батюков Н.М., 2011; Abu-Tahun I.A et al., 2012].<25Ниже приведены четыре объективных критерия оценки качества эндодонтического лечения, подлежащих анализу при проведении рентгенологическогоисследования, в соответствии с рекомендациями Американской ассоциация эндодонтии [Dahlkemper P.E.
et al., 2013].Во-первых, все каналы зуба должны быть герметично запломбированы.При этом пломбировочный материал должен находиться как можно ближе капикальному отверстию. Следует избегать выведения пломбировочного материала за пределы канала, недопломбировки канала и наличия незапломбированных каналов. В канале не должно быть перфораций и уступов.Во-вторых, если на момент пломбирования зуба определялись нормальнаяширина периодонтальной щели и замкнутая кортикальная пластинка, то попрошествии определенного времени рентгенологическая картина не должна измениться.В-третьих, уменьшение или сохранение размеров патологического очагапри отсутствии жалоб со стороны пациента указывает на незавершенный процесс репарации костной ткани периапикальной области. В этом случае требуется дальнейшее наблюдение с проведением повторных рентгенологических исследований.В-четвертых, если на момент проведения эндодонтического лечения в перирадикулярных тканях рентгенологически определялся очаг деструкции костной ткани, то на повторном рентгенологическом исследовании должна прослеживаться замкнутая кортикальная пластина и нормальная ширина периодонтальной щели вокруг корня (корней) зуба.
При этом следует учитывать, что репаративные процессы в перирадикулярных тканях не всегда приводят к нормализации ширины периодонтальной щели.Таким образом, рентгенологическое исследование позволяет пороводитьдинамическую оценку результатов эндодонтического лечения, сделать ее болееобъективной и достоверной [Гутман Дж.Л. и соавт., 2008; Рогацкин Д.В., 2010;Чибисова М.А., Батюков Н.М., 2011; Рогацкин Д.В., Романенкова Е.В., 2011; WuM.K.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
