Диссертация (1140645), страница 25
Текст из файла (страница 25)
Сложность устранения дефекта заключается в том, что он в большинстве случаев сочетается с послеоперационной перфорацией перегородки. Но даже если перфорации нет, то опасность еѐ образования при реоперации очень велика. Нами разработано два варианта техникиреоперации.1. Вариант без перфорации перегородки носа. Во избежание разрыва слизистой оболочки перегородки разрез еѐ производится на стороне, противоположной искривлению. Предварительно методом тупого зондирования пространственно определяют продольные границы гребня подсошниковой зоны.Трудность операции заключается в определении плоскости разреза слизистойоболочки, так как даже лѐгкое нажатие приводит к еѐ разрыву и образованиюперфорации.
Поэтому, как и при первичном вмешательстве, костный гребень вподсошниковой зоне тупо обнажается только до бокового края, но не более. Затем по приципу формирования «домика» долотом снимается костный навес.После этого слизистая оболочка занимает срединное положение, и носовая перегородка полностью выравнивается.2. Вариант с перфорацией перегородки носа. В этом случае в предлагаемойметодике производится формирование плоскостного туннеля для введения хирургического инструмента с целью обнаружения остаточных фрагментов нижнего и заднего отделов сошника, которые по ряду причин, как правило, не удаляются при первой операции.
Главной особенностью и сложностью решаемой142проблемы является необходимость сохранения целостности формируемыхлистков слизистой оболочки справа и слева. Предугадать ход операции практически невозможно, так как всѐ зависит от состояния надхрящницы – насколькоона была сохранена или травмирована во время первой операции. Поэтому припоиске оставшегося костного остова в нижнем и заднем отделах перегородкицелесообразнее ориентироваться на тактильные ощущения при зондированиитонким тупым распатором. Иногда при повторной операции обнаруживаютсяфрагменты неудалѐнного деформированного хряща. Поиск фрагмента хрящаметодом такого зондирования и последующее его удаление, как правило, позволяют устранить оставшуюся деформацию перегородки носа.Повторная септопластика в задней части отдела L(V3)12Последствием данного вида неустранѐнной деформации является нарушение дыхательной функции носа. Сложность работы в области заднего отделасошника связана с отслоением и выделением остаточных хрящевых фрагментови отслоением надкостницы в условиях узкого бестеневого пространства.
Приэтой операции чрезвычайно высок риск перфорации перегородки, а если онауже есть – еѐ дальнейшего увеличения. Если всѐ же образовалась перфорация,то операцию необходимо довести до конца и устранить деформацию в видегребня или крупного шипа. При условии нормализации носового дыхания перфорация в заднем отделе перегородки существенно не влияет на функции согревания и увлажнения вдыхаемого воздуха. В конечном итоге система дыхания адаптируется к послеоперационным изменениям.
Поэтому при работе сданным типом деформации при наличии сформировавшейся перфорации целесообразно устранить этот костно-хрящевой дефект. Первичный разрез делают,отступив 3 мм от края костной части перегородки.____________________________________________12● Морохоев В.И. Внутриносовая хирургия / В.И Морохоев. – Новосибирск: Наука, 2008. –144 с.143Повторная септопластика в отделе CНаиболее частыми причинами реоперации в этом отделе являются неустранѐнная деформация остаточной полоски четырѐхугольного хряща илиполное отсутствие хрящевого каркаса как результат его тотального удаленияпри первичной операции.
Нами разработано два варианта техники реоперации.1. Вариант с сохранѐнным четырѐхугольным хрящом. Задача выполненияреоперации облегчается возможностью пальпаторно определить контуры остаточного фрагмента хряща. При соответствующем навыке выделить и отслоитьфрагмент хряща не представляет трудностей. Затем из него формируют остаточную полоску, которая, выполняя роль каркаса и находясь в среднем положении, выравнивает перегородку в этом отделе.2.
Вариант с отсутствием четырѐхугольного хряща. Последствием септопластики с полной экстирпацией четырѐхугольного хряща в каудальном отделеявляется косметический дефект, выражающийся в снижении высоты кончиканоса. Функциональный дефект этого осложнения – западение носового клапана,приводящее к нарушению носового дыхания. Фрагмент аутохряща, выполненный из противозавитка ушной раковины после формирования туннеля, фиксируется рассасывающимися швами.
Поскольку главное назначение хряща –удерживающая функция, важно сформировать туннель в точном соответствии сразмерами имплантата. При этом проксимальная часть хряща опирается накостный край дна грушевидного отверстия, поэтому его положение целесообразно подбирать на месте. Неправильно установленный имплантат «съезжает» скрая кости, сводя на нет результат выполненной операции. Во избежание этогопроксимальный край имплантата выполняется со специальным вырезом длялучшего сцепления с костным массивом нижнего края грушевидного отверстия.144Комбинированные операции при лечении риногенных орбитальныхосложнений (РОО) и риногенных внутричерепных осложнениях (РВО)Операции при РОО13Весь процесс лечения риногенного орбитального осложнения у взрослых,по-существу, является комбинированным и предусматривает определѐнную последовательность действий хирурга. Первоначально внутриносовым доступомсанируется ретробульбарное пространство орбиты (РПО).
Далее, уже наружным, т.е. экстраносовым доступом, производится вскрытие риногенных абсцессов или флегмон верхнего века при их образовании.Главной целью комбинированного лечения РОО является санация нагноившейся лобной пазухи, являющейся причиной возникновения этого грозногоосложнения. Сначала проводится санация указанной пазухи методом еѐ трепанации с установкой в неѐ металлической канюли.Далее, нами внутриносовым, т.е. эндоскопическим методом, вскрываетсяРПО.
Общеизвестная эндоскопическая методика по Штаммбергеру травматична и предусматривает для оттока гноя в полость носа вскрытие РПО в поражѐнной орбите выкусыванием отверстия в кости боковой стенке полости носа спомощью щипцов Блексли. После еѐ вскрытия указанным способом нарушаетсяцелостность костной структуры и слизистой оболочки латеральной стенки вместе проекции РПО.____________________________________________________13● Морохоев В.И. Современные аспекты диагностики и лечения риногенных абсцессов мозга / В.И.
Морохоев // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. – 2005. – № 3. – С. 318.● Морохоев В.И. К вопросу диагностики и лечения риногенных абсцессов мозга /В.И. Морохоев // Рос. ринол. – 2005. – № 2. – С. 76.● Морохоев В.И. Новые технологии ультразвукового «рентгена» при диагностике риногенных абсцессов мозга / В.И. Морохоев // Вестн. Ассоциации хирургов Иркутской области. –2006. – С. 85● Морохоев В.И. Наш опыт хирургического лечения риногенных абсцессов лобной доли головного мозга / В.И. Морохоев // Анналы хирургии.
– 2008. – № 6. – С. 37–42.● Морохоев В.И. Особенности хирургического лечения риногенных абсцессов лобной долимозга / В.И. Морохоев // Вестн. оториноларингол. – 2009. – № 1. – С. 7–12.145Даже при условии полного послеоперационного заживления, ввиду возможного нарушения целостности костной стенки, сохраняется опасность провисания ткани РПО в полость носа, а также нарушается естественный барьер напути проникновения инфекции из полости носа.Во избежание этого нами разработана методика эндоскопического вскрытия РПО путѐм выполнения П-образного разреза слизистой оболочки и костибоковой стенки носа.
В конечном итоге формируется костно-слизистый лоскут,который открывается, как «дверца», позволяющий вскрывать и дренироватьРПО. При этом питание костно-слизистого лоскута не нарушено и после санации РПО он легко встаѐт на место, и прижимается тампоном. Когда через двоесуток тампоны из полости носа удаляются, то местонахождение П-образногоразреза, как правило, трудно найти, так как слизистая оболочка боковой стенкиноса очень быстро заживает.При затруднении прохождения эндоскопа в зону проекции РПО в верхнемотделе полости носа из-за искривления перегородки носа, оно устраняется втом объѐме, насколько это необходимо для операции с целью формирования«дверцы» при доступе в РПО.
В тех же случаях, когда, несмотря на ликвидациюРОО, воспалительный процесс в лобной пазухе продолжается, о чѐм свидетельствует отсутствие вытекания промывной жидкости вводимой через канюлю влобную пазуху через еѐ соустье в полость носа, формулируются показания дляфронтотомии. Речь идѐт об устранении блокирования лобной пазухи, как состороны лобной пазухи, так и со стороны полости носа Нами разработана методика комбинированного устранения блокирующих дефектов лобной бухты.Вскрытие передней стенки проводится щадящим способом, в пределах7 × 12 мм, для введения ригидного эндоскопа в лобную пазуху.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
