Диссертация (1140645), страница 24
Текст из файла (страница 24)
При малейшей неточностимикротуннель травмируется вместе с нѐбной артерией, в результате возникаетфонтанирующее кровотечение, остановить которое в ряде случаев удаѐтся лишьнейрохирургической методикой закрытия его просвета с помощью медицинского воска. Совершенно очевидно, что нарушение кровоснабжения бассейнанѐбной артерии недопустимо и может вызвать впоследствии непредсказуемыеосложнения из-за нарушения трофики нѐба, перегородки носа и верхних зубов.На основании анализа результатов операций в этой области в предлагаемой методике нами была выведена формула прямого угла, согласно которой нѐбнаяартерия всегда находится в сагиттальной плоскости, т.е. никогда не выходит запределы прямого угла в месте соединения костного отдела перегородки и днаноса.
В соответствии с этим все действия хирурга при выполнении резекцииискривлѐнных частей кости направлены на сохранение указанного сосуда. В137частности, резекция кости в передней плоскости выполняется только под углом30–45° по отношению к плоскости дна носа. Ориентиром наклонѐнной плоскости является нижний край грушевидного отверстия.
В этом случае при устранении костных выступов и гребней благодаря определѐнному расстоянию домикротуннеля сосуд не травмируется. Освобождающееся пространство околоперегородки носа способствует значительному улучшению носового дыхания,повышая его комфортность. Формирование новой костной зоны нѐбной артерии при снятии боковых гребней в этом отделе с соблюдением формулы прямого угла предусматривает направление вертикальной плоскости строго по краюсоединения перегородки и дна носа и выполняется в два этапа. На первом этапебоковые края кости выравниваются в вертикальных плоскостях под прямым углом к дну носа.
При этом слизистая оболочка дна носа не отслаивается. На втором этапе производится резекция костного массива под углом около 45° и формируется пирамидальная конфигурация верхней части костного остова подсошниковой зоны перегородки носа. Единственным ориентиром, позволяющимизбежать травмирования сосуда, является уровень плоскости базиса нижнегокрая четырѐхугольного хряща. Крышеподобный наклон формируется с обязательным условием: его верхушка не должна находиться ниже указанного уровня.
В окончательном виде образованный остов напоминает «домик» на всѐмпротяженииперегородки носа – от грушевидного отверстия до хоан.ПРОФИЛАКТИКА ВИБРАЦИИ ПЕРЕГОРОДКИ НОСА9_______________________________________________________9● Морохоев В.И. Медико-экономические стандарты стационарной помощи по профилю«Оториноларингология». Пособие для врачей / В.И. Морохоев, Б.В. Таевский – Иркутск: Издательство ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей»,2009. – 84 с.● Морохоев В.И.
Оптимизация методов диагностики и хирургической коррекции искривления перегородки носа / В.И. Морохоев // Бюл. ВС НЦ СО РАМН. – 2010. – № 6, ч. I. – С. 73–78.● Морохоев В.И. Некоторые проблемы организации лечебно-диагностического процесса всовременной российской отоларингологии / Б.В. Таевский, В.И. Морохоев, Д.В. Пивень //Сиб.
мед. журн. – 2010. – № 6. – С. 178–180.138Основными причинами еѐ возникновения являются нарушение жѐсткостикаркаса перегородки и образование избыточной ткани на месте бывшего дооперации выраженного искривления.В предлагаемой нами методике использован способ нормализации жѐсткости каркаса перегородки носа посредством имплантации фрагмента четырѐхугольного аутохряща на место удалѐнного. Ввиду того, что простая имплантация аутохряща не позволяет достигнуть ровной конфигурации перегородки,нами разработана методика изготовления имплантата зигзагообразной формы.При применении аутохряща в качестве зигзагообразного имплантата использованы следующие принципы:● выравнивание конфигурации перегородки носа;● локальная фиксация аутохрящевого имплантата перегородке носа.В качестве имплантата используется фрагмент искривлѐнного четырѐхугольного хряща, удалѐнный во время подслизистой резекции перегородки. С цельюего изготовления удалѐнный фрагмент укладывается на твѐрдую поверхность, ис помощью скальпеля из него вырезается зигзагообразной формы хрящ, напоминающий латинскую букву W.Зигзагообразная конфигурация позволяет выравнивать его кривизну путѐмприжатия друг к другу листков слизистой оболочки перегородки, между которыми в это время он находится.Выравнивание конфигурации перегородки носаЗа счѐт эластичности хряща в местах зигзагообразных сгибов перегородкаприобретает ровную конфигурацию.
Смысл такой конфигурации заключается вобеспечении необходимой жѐсткости перегородки.Локальная фиксация аутохрящевого имплантата в перегородке носаОкончательный результат имплантации зигзагообразного аутохряща вомногом зависит от места в перегородке носа куда он имплантирован и какимобразом зафиксирован, так как, несмотря на наличие послеоперационных тампонов, имеется большая вероятность его смещения. Целесообразнее помещать139аутохрящ в место устранѐнного наибольшего искривления перегородки, поскольку именно там слизистая оболочка сильнее растянута. Это нижняя частьсредней трети перегородки носа. Для фиксации имплантата, с целью предупреждения в послеоперационном периоде его горизонтального или вертикальногосмещения, производится сквозное прошивание перегородки носа с обеих сторон без ушивания в трѐх точках во внутренних углах изгибов.
Свободные концы шовых нитей длиной до 15 мм остаются в носовых ходах. При удалениитампонов аутохрящевой имплантат фиксируется к слизистой оболочке, а и нитибезболезненно удаляются через носовые ходы.ПРОФИЛАКТИКА СЕДЛОВИДНОЙ ДЕФОРМАЦИИ НОСА10В случаях искривления перегородки высокой степени сложности при выполнении подслизистой резекции очень трудно избежать в послеоперационномпериоде такого осложнения, как седловидная деформация наружного носа.Многосекционность поперечных вырезов хрящаВ случаях деформации перегородки носа, когда передний край четырѐхугольного хряща на всем протяжении вплотную прилегает к слизистой оболочке одной из боковых стенок носа, а формирование его остаточной полоски дажебольшей ширины не позволяет устранить кривизну, в предлагаемой нами методике производится несколько вырезов.
Во избежание перелома хряща в местевыреза ширина сохраняемых нерезецированных отделов остаточной полоскисоставляет не менее 1/3 длины. При последующем тампонировании за счѐт эластичности слизистой оболочки кривизна хряща выравнивается, и он занимаетсрединное положение в верхних отделах носа между носовыми костями.___________________________________10● Морохоев В.И.
Влияние операции риносептопластика на функциональное состояния носа, гортани и слуховой трубы / В.И. Морохоев / Вестн. оториноларингол. – 2005. – № 5 (Приложение). – С. 230–231.● Морохоев В.И. Влияние риносептопластики на результаты функционально-реконструктивных операций на среднем ухе / В.И. Морохоев // Вестн. оториноларингол. – 2008. – № 5(Приложение). – С. 186–187.140ПОВТОРНАЯ СЕПТОПЛАСТИКА11Выполнение ресептопластики является чрезвычайно сложной задачей из-запоявившихся после уже выполненной септопластики рубцовых изменений слизистой оболочки и, как следствие, сращения листков между собой, что препятствует возможности хирургического проникновения в перегородку носа.
В разработанных нами методах ресептопластики были сгруппированы наиболее характерные виды неустранѐнных деформаций перегородки носа (использованаразработанная нами классификация искривлений перегородки носа) вследующих отделах перегородки:● неустранѐнная деформация в верхней части отдела U;● неустранѐнная деформация в передней части отдела L(V2);● неустранѐнная деформация в задней части отдела L(V3).● неустранѐнная деформация в отделе С.Повторная септопластика в отделе UОставшееся искривление в этом отделе перегородки носа является причиной нарушения дыхания с одной или обеих сторон.
Целью повторной операцииявляется отслоение слизистой оболочки искривлѐнного костного отдела. Во избежание перфорирования перегородки разрез слизистой оболочки выполняется,отступив 2–3 мм от переднего края костного отдела.___________________________________11● Морохоев В.И. Новые методы внутриносовой корригирующей хирургии при искривлении перегородки носа и еѐ влияние на функциональное состояние носа, гортани и слуховойтрубы / В.И.
Морохоев // Вестн. оториноларингол. – 2008. – № 5 (Приложение). – С. 189–190.● Морохоев В.И. Риносептопластика как профилактика прогрессирования воспалительного игиперпластического процесса в гортани / В.И. Морохоев // Вестн. оториноларингол. – 2008. –№ 5 (Приложение). – С. 187–188.● Морохоев В.И. Некоторые проблемы организации лечебно-диагностического процесса всовременной российской отоларингологии / Б.В. Таевский, В.И. Морохоев, Д.В. Пивень //Сиб. мед. журн. – 2010. – № 6. – С. 178–180.● Морохоев В.И. Искривление перегородки носа и воспаление зубочелюстной системы какдва основных фактора развития воспаления верхнечелюстных пазух / В.И.
Морохоев //Вестн. оториноларингол. – 2008. – № 5 (Приложение). – С. 187.● Морохоев В.И. Влияние операции риносептопластика на функциональное состояния носа,гортани и слуховой трубы / В.И. Морохоев / Вестн. оториноларингол. – 2005. – № 5 (Приложение). – С. 230–231.141При этом необходимо с помощью острого распатора обнажить костную тканьпо краю с переходом на противоположную сторону. Как правило, удаѐтся полностью обнажить костную ткань в объѐме предполагаемой резекции с сохранением слизистой оболочки и устранением, в конечном итоге, искривления перегородки.Повторная септопластика в передней части отдела L(V2)Неустранѐнная деформация перегородки носа в этом отделе являетсянаиболее частой, и именно еѐ первичное устранение является изюминкой методики Cottle, о чѐм было сказано выше.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
