Диссертация (1140645), страница 18
Текст из файла (страница 18)
Первоначально внутриносовым доступомсанируется ретробульбарное пространство орбиты (РПО). Далее, уже наружным, т.е. экстраносовым доступом, производится вскрытие риногенных абсцессов или флегмон верхнего века при их образовании.Главной целью комбинированного лечения РОО является санация нагноившейся лобной пазухи, являющейся причиной возникновения этого грозногоосложнения. Сначала проводится санация указанной пазухи методом еѐ трепанации с установкой в неѐ металлической канюли (рис. 63).
Далее, нами внутриносовым, т.е. эндоскопическим методом, вскрывается РПО. Общеизвестная эндоскопическая методика по Штаммбергеру травматична и предусматриваетдля оттока гноя в полость носа вскрытие РПО в поражѐнной орбите выкусыва101нием отверстия в кости боковой стенке полости носа с помощью щипцовБлексли.абвРис.
63. Трепанация лобной пазухи при гнойном фронтите справа:а - рентгенограмма околоносовых пазух при фронтите. Лобная пазуха справа затемнена;б – канюля вставлена в пазуху. Просматривается уровень жидкости (гной); в – картина лобной пазухи на контрольном рентгеновском снимке в боковой проекции справа после еѐпромывания и отсасывания из неѐ отделяемого.
Пазуха прозрачна и свободна от гноя.После еѐ вскрытия указанным способом нарушается целостность костнойструктуры и слизистой оболочки латеральной стенки в месте проекции РПО.Даже при условии полного послеоперационного заживления, ввиду возможногонарушения целостности костной стенки, сохраняется опасность провисанияткани РПО в полость носа, а также нарушается естественный барьер на путипроникновения инфекции из полости носа. Во избежание этого нами разработана методика эндоскопического вскрытия РПО путѐм выполнения Побразного разреза слизистой оболочки и кости боковой стенки носа. В конечном итоге формируется костно-слизистый лоскут, который открывается, как«дверца», позволяющий вскрывать и дренировать РПО.
При этом питаниекостно-слизистого лоскута не нарушено и после санации РПО он легко встаѐтна место, и прижимается тампоном. Когда через двое суток тампоны из полостиноса удаляются, то местонахождение П-образного разреза, как правило, труднонайти, так как слизистая оболочка боковой стенки носа очень быстро заживает(рис. 64). При затруднении прохождения эндоскопа в зону проекции РПО вверхнем отделе полости носа из-за искривления перегородки носа, оно устраняется в том объѐме, насколько это необходимо для операции с целью формирования «дверцы» при доступе в РПО.102абвРис.
64. Внутриносовое эндоскопическое вскрытие РПО:а – внешний вид больного с флегмоной орбиты; б – картина нагноения РПО при МСКТ.Выраженный экзофтальм и отѐк ткани в области РПО; в – П-образный разрез слизистойоболочки боковой стенки полости носа при вскрытии и дренировании РПО справа (схема).В тех же случаях, когда, несмотря на ликвидацию РОО, воспалительныйпроцесс в лобной пазухе продолжается, о чѐм свидетельствует отсутствие вытекания промывной жидкости вводимой через канюлю в лобную пазуху черезеѐ соустье в полость носа, формулируются показания для фронтотомии. Речьидѐт об устранении блокирования лобной пазухи, как со стороны лобной пазухи, так и со стороны полости носа Нами разработана методика комбинированного устранения блокирующих дефектов лобной бухты.
Вскрытие переднейстенки проводится щадящим способом, для введения ригидного эндоскопа влобную пазуху. Необходимо выполнять его медиально, т.е. ближе к соустьюпазухи. Эндоскоп диаметром в 2,7 мм позволяет ввести его глубоко в соустье сцелью осмотра (рис. 65).абвРис. 65. Использование ригидного эндоскопа для осмотра соустья со стороны лобной пазухи: а – схема; б – эндоскоп перед введением в область соустья; в – осмотр соустья.103Со стороны лобной пазухи основными причинами нарушения проходимости соустья, как правило, являются полипы, грануляции и сгустки гноя, которые под контролем оптики удаляются ушными микрощипцами «чашечки»(рис. 66).абвгРис. 66.
Удаление полипов и грануляций в области соустья лобной пазухи:а – наконечники микрощипцов; б–г – этапы удаления полипов.Со стороны же полости носа также возможно наличие ряда причин, блокирующих соустье лобной пазухи. Так, под контролем оптики в открытое соустьевставляется эластичный 1,2-миллиметровый мандрен, по которому из полостиноса вводится 1,8–мм подключичный катетер с целью последующего промывания лобной пазухи. При невозможности его прохождения через бухту пазухи,выявляются причины запирающего бухту дефекта со стороны полости носа изза таких анатомических артефактов, как искривление перегородки носа в еѐверхнем отделе и гипертрофиясредней носовой раковины, которые ликвидируются посредством септопластики и конхопластики. Затем устраняются анатомические артефакты в самойлобной бухте, такие, как пневматизированная ячейка носового валика, колпачковая верхушка решѐтчатого пузырька и концевое углубление крючковидногоотростка.
При этом во время операции при использовании эндоскопическогоинструментария очень высока степень вероятности повреждения костной ткании разрываслизистой оболочки полости носа. С целью достижения щадящегопринципа обработки костной ткани и слизистой оболочки в области бухты лобной пазухи выкусывателями и во избежание интраоперационных осложненийнами улучшена конфигурация режущей поверхности внутриносовых выкусыва104телей, в результате использования которых нерезецируемая ткань в областивыполняемой операции не травмируется (рис. 67).абвРис.
67. Наконечники внутриносовых выкусывателей:а) схема работы обычного окончатого наконечника; б) внешний видусовершенствованного окончатого наконечника; в) схема работыусовершенствованного окончатого наконечника.Далее, после устранения указанных анатомических артефактов доступа влобную пазуху со стороны полости носа вводится вышеуказанный катетер, покоторому со стороны носа проводится короткая 3-мм силиконовая трубка.
Разрез кожи в области пазухи ушивается. Лобная пазуха промывается ежедневнотѐплым физиологическим раствором. Катетер и трубка удаляются на 5 - 7 днипосле операции (рис. 68).абвРис. 68. Катетер и трубка в соустье лобной пазухи: а) схема; б) внешний вид катетера,находящегося в соустье; в) момент промывания лобной пазухи через катетер.2.1. Операции при РВОНезависимо от стадии РВО – риногенного менингоэнцефалита (РМ), субдурального риногенного абсцесса лобной доли головного мозга (субдуральногоРАЛДМ) и внутримозгового риногенного абсцесса лобной доли головного мозга (внутримозгового РАЛДМ), сначала санируется лобная пазуха.
Алгоритм санации по разработанной нами методике такой же, как и при описанном вышеспособе лечения РОО, т.е. со стороны полости носа, а при необходимости, и со105стороны лобной пазухи, устраняются анатомические препятствия, блокирующие лобную бухту. Если при РМ проводится только санация лобной пазухи, топри субдуральном или внутримозговом РАЛДМ после этой санации выполняется вскрытие и дренирование гнойника в мозговой ткани через заднюю стенкулобной пазухи (рис. 69).абвгРис. 69. РВО:а) картина МСКТ при РМ правой лобной доли; б ) картина МСКТ при субдуральномРАЛДМ справа; в) картина МСКТ при внутримозговом РАЛДМ слева; г) типичноерасположение РАЛДМ (схема).3.3. РезюмеВнутриносовая хирургия является одним из самых трудных разделов хирургии. Для диагностики заболеваний носа и околоносовых пазух необходимысложное оборудование и глубокие знания в таких смежных специальностях,как нейрохирургия и отоневрология, офтальмология и челюстно-лицеваяхирургия.
Большинство внутриносовых операций невозможно выполнить безоперационного микроскопа, эндоскопа и микроинструментов. Простое ознакомление с каталогами оториноларингологического диагностического и хирургического инструментария и оборудования, использовавшихся как в начале 20го века, так и применяемого в наше время, показывает насколько сложнее идороже лечение многих внутриносовых заболеваний по сравнению с лечениемзаболеваний других органов и систем человека.Необходимо обратитьвнимание и на то, что большинство методов диагностики, консервативноголечения и хирургических операций в полости носа по существу всегда являлисьэндоскопическими. Это требует от ЛОР-хирургов умения работать в условиях106коаксиального освещения с повышенной нагрузкой на зрение.
Операционныемикроскопы, ригидная и гибкая оптика, современные средства демонстрации ицифровое документирование, пришедшие на помощь врачу, лишь расширилитехнические возможности внутриносовой хирургии. Оперировать в полостиноса было всегда сложнее, чем на других органах человеческого тела. В связи сэтим обучение методам внутриносовой хирургии, выработка умений и навыковработы со светом в узких полостях требуют значительных временных и материальных затрат.Таким образом, целью представленных разработанных нами в результатеисследования инновационных хирургических разработок явилась оптимизацияметодов внутриносовой хирургии, которая позволяет успешно осваивать ивыполнять хирургические вмешательства внутри носа с минимальнымтравматизмом анатомических структур не только опытным, но и начинающимЛОР-хирургам.107ГЛАВА 4.РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕДля анализа качества выполненных операций, проводилось исследованиесостояния функций носа, слуховой трубы и гортани до и после операции.Определялось их среднее значение (М), среднее (m) и стандартное (σ) отклонения.4.1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
