Диссертация (1140645), страница 17

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 17)

В большинстве случаев неопытныехирурги ограничиваются резекцией зоны четырѐхугольного хряща, оставляянеустранѐнными участки деформации в костных отделах.В разработанныхнами методах повторной септопластики, наиболее характерные виды неустра94нѐнных деформаций перегородки носа были сгруппированы следующим образом (использована разработанная нами классификация искривлений перегородки носа):● неустранѐнная деформация в верхней части отдела U;● неустранѐнная деформация в передней части отдела L(V2);● неустранѐнная деформация в задней части отдела L(V3).● неустранѐнная деформация в отделе С.Особенностью неустранѐнной деформации в отделе L является наличие нетолько деформации в центре посошниковой зоны (V2), но и гребней в заднемотделе (V3) за счѐт неудалѐнных деформированных костных, хрящевых и костно-хрящевых фрагментов, а также сочетание этих деформаций с послеоперационной перфорацией перегородки носа.Всѐ это связано с рядом технических причин, таких как сложность отслоения надхрящницы и надкостницы на стороне искривления, атрофия и рубцовыеизменения слизистой оболочки и др.

Решающее значение, безусловно, имеетуровень мастерства хирурга, его умение правильно спланировать ход операции,точно рассчитать движение инструментов с минимальным, насколько это возможно, повреждением тканей перегородки носа.Повторная септопластика является наиболее сложной операцией во внутриносовой хирургии. Некоторым больным с тяжѐлыми последствиями неудачно выполненной операции полностью восстановить перегородку носа, к сожалению, не представляется возможным. При планировании повторной операциижелательно выполнение КТ- или МРТ-исследований, которые позволят уточнить анатомические особенности оперированной перегородки.Больные предупреждаются о том, что поставленная цель может быть недостигнута в необходимом объѐме ввиду чрезвычайной сложности повторнойоперации.

В этих случаях главной задачей является восстановление дыхательной и, насколько это возможно, защитной функций носа. Если это не удаѐтся,95необходимо проведение реабилитационного лечения всей дыхательной системы в целом.3.1.6.1. Повторная септопластика в отделе UОставшееся искривление в этом отделе перегородки носа является причиной нарушения дыхания с одной или обеих сторон.

Визуально при переднейриноскопии довольно часто создаѐтся ложное впечатление о том, что операцияна перегородке не выполнялась. Об обратном может свидетельствовать подвижная и мягкая ткань перегородки в проекции выполненной резекции. Цельюповторной операции является отслоение слизистой оболочки искривлѐнногокостного отдела (рис. 54).абвгдеРис. 54. Отслоение слизистой оболочки верхнего отдела перегородки носа (схема): а – зонапервичной резекции; б – участок неустранѐнного искривления перегородки; в – местоначального разреза; г–е – этапы отслоения слизистой оболочки перегородки, вид сверху.Во избежание перфорирования перегородки разрез слизистой оболочкивыполняется, отступив 2–3 мм от переднего края костного отдела.

При этомнеобходимо с помощью острого распатора обнажить костную ткань по краю спереходом на противоположную сторону. Если грубых рубцов в месте входного разреза нет, то, как правило, удаѐтся полностью обнажить костную ткань вобъѐме предполагаемой резекции с сохранением слизистой оболочки и устранением, в конечном итоге, искривления перегородки.3.1.6.2. Повторная септопластика в передней части отдела L(V2)Неустранѐнная деформация перегородки носа в этом отделе являетсянаиболее частой, и именно еѐ первичное устранение является изюминкой методики Cottle, о чѐм было сказано выше.

Сложность устранения дефекта заключается в том, что он в большинстве случаев сочетается с послеоперационной пер96форацией перегородки. Но даже если перфорации нет, то опасность еѐ образования при реоперации очень велика. Нами разработано два варианта техникиреоперации:● ВАРИАНТ БЕЗ ПЕРФОРАЦИИ ПЕРЕГОРОДКИ НОСА.Во избежание разрыва слизистой оболочки перегородки разрез еѐ производится на стороне, противоположной искривлению. Предварительно методомтупого зондирования пространственно определяют продольные границы гребняподсошниковой зоны. Трудность операции заключается в определении плоскости разреза слизистой оболочки, так как даже лѐгкое нажатие приводит к еѐразрыву и образованию перфорации (рис.

55).абвгдеРис. 55. Отслоение нижнего отдела перегородки носа (схема): а – пунктиромпоказана линия разреза, вид сбоку слева; б – неустранѐнный искривлѐнный костныйгребень, вид спереди; в–е – этапы отслоения и устранения костного гребня с пластикойслизистой оболочки, вид спереди.Поэтому, как и при первичном вмешательстве, костный гребень в подсошниковой зоне тупо обнажается только до бокового края, но не более. Затемпо приципу формирования «домика» в плоскости, указанной на рисунке пунктирной линией, долотом снимается костный навес. После этого слизистая оболочка занимает срединное положение, и носовая перегородка полностью выравнивается;● ВАРИАНТ С ПЕРФОРАЦИЕЙ ПЕРЕГОРОДКИ НОСАВ этом случае в предлагаемой методике производится формирование плоскостного туннеля для введения хирургического инструмента с целью обнаружения остаточных фрагментов нижнего и заднего отделов сошника, которые поряду причин, как правило, не удаляются при первой операции (рис.

56).97абвгРис. 56. Повторная операция септопластики при перфорации перегородкиноса: а – перфорация перегородки; б–г – этапы формирования «домика» (схема).Главной особенностью и сложностью решаемой проблемы является необходимость сохранения целостности формируемых листков слизистой оболочкисправа и слева. Предугадать ход операции практически невозможно, так как всѐзависит от состояния надхрящницы – насколько она была сохранена или травмирована во время первой операции. Поэтому при поиске оставшегося костного остова в нижнем и заднем отделах перегородки целесообразнее ориентироваться на тактильные ощущения при зондировании тонким тупым распатором.Иногда при повторной операции обнаруживаются фрагменты неудалѐнного деформированного хряща. Поиск фрагмента хряща методом такого зондированияи последующее его удаление, как правило, позволяют устранить оставшуюсядеформацию перегородки носа (рис.

57).Рис. 57. Зондирование при поиске фрагмента неудалѐнного хряща (схема).3.1.6.3. Повторная септопластика в задней части отдела L(V3)Последствием данного вида неустранѐнной деформации является нарушение дыхательной функции носа. Сложность работы в области заднего отдела98сошника связана с отслоением и выделением остаточных хрящевых фрагментови отслоением надкостницы в условиях узкого бестеневого пространства.

Приэтой операции чрезвычайно высок риск перфорации перегородки, а если онауже есть – еѐ дальнейшего увеличения (рис. 58).абвгРис. 58. Повторная операция риносептопластики в заднем отделе перегородки носа (схема):а - неустранѐнный участок искривления перегородки; б–г – этапы резекции гребня.Если всѐ же образовалась перфорация, операцию необходимо довести доконца и устранить деформацию в виде гребня или крупного шипа. При условиинормализации носового дыхания перфорация в заднем отделе перегородки существенно не влияет на функции согревания и увлажнения вдыхаемого воздуха. В конечном итоге система дыхания адаптируется к послеоперационным изменениям.

Поэтому при работе с данным типом деформации при наличиисформировавшейся перфорации целесообразно устранить костно-хрящевой дефект. Отслоение и удаление искривлѐнной части перегородки выполняется аналогично схеме на рисунке 55. Первичный разрез делают, отступив 3 мм от краякостной части перегородки (рис. 59).Рис. 59. Первичный разрез (схема).Операция по устранению деформаций перегородки носа в заднем отделеявляется одной из самых сложных, но и достигнутый результат приносит облегчение больному и удовлетворение хирургу.993.1.6.4.

Повторная септопластика в отделе CНаиболее частыми причинами реоперации в этом отделе являются неустранѐнная деформация остаточной полоски четырѐхугольного хряща илиполное отсутствие хрящевого каркаса как результат его тотального удаленияпри первичной операции. Нами разработано два варианта техники реоперации:● ВАРИАНТ С СОХРАНЁННЫМ ЧЕТЫРЁХУГОЛЬНЫМ ХРЯЩОМ. Задачавыполнения реоперации облегчается возможностью пальпаторно определитьконтуры остаточного фрагмента хряща (рис. 60).Рис.

60. Резекция остаточного фрагмента хряща (схема).При соответствующем навыке выделить и отслоить фрагмент хряща непредставляет трудностей. Затем из него формируют остаточную полоску, которая, выполняя роль каркаса и находясь в среднем положении, выравнивает перегородку в этом отделе;● ВАРИАНТ С ОТСУТСТВИЕМ ЧЕТЫРЁХУГОЛЬНОГО ХРЯЩА. Последствием септопластики с полной экстирпацией четырѐхугольного хряща в каудальном отделе является косметический дефект, выражающийся в снижении высоты кончика носа. Функциональный дефект этого осложнения – западение носового клапана, приводящее к нарушению носового дыхания.

Фрагмент аутохряща, выполненный из противозавитка ушной раковины, после формированиятуннеля фиксируется кетгутовыми швами (рис. 61).Рис. 61. Фиксация аутохрящевого имплантата (схема).100Поскольку главное назначение хряща – удерживающая функция, оченьважно сформировать туннель в точном соответствии с размерами имплантата.При этом проксимальная часть хряща опирается на костный край дна грушевидного отверстия, поэтому его положение целесообразно подбирать на месте.Неправильно установленный имплантат «съезжает» с края кости, сводя на нетрезультат выполненной операции.

Во избежание этого проксимальный крайимплантата выполняется со специальным вырезом для лучшего сцепления скостным массивом нижнего края грушевидного отверстия (рис. 62).Рис. 62. Конфигурация выреза на аутохрящевом имплантате (схема).3.2. Комбинированные операции при лечении риногенных орбитальныхосложнений (РОО) и риногенных внутричерепных осложнениях (РВО)3.2.1. Операции при РООВесь процесс лечения риногенного орбитального осложнения у взрослых,по-существу, является комбинированным и предусматривает определѐнную последовательность действий хирурга.

Характеристики

Список файлов диссертации