Диссертация (1140645), страница 16

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 16)

При этом формируетсянеобходимая физиологическая толщина перегородки носа (рис. 46).Рис. 46. Конфигурация хряща с расширенной площадью (схема).3.1.3.4. Фиксация аутохрящевого имплантата в перегородкеОкончательный результат имплантации зигзагообразного аутохряща вомногом зависит от места в перегородке носа, куда он имплантирован, и какимобразом зафиксирован, так как, несмотря на наличие послеоперационных тампонов, имеется большая вероятность его смещения.

Целесообразнее помещатьаутохрящ в место устранѐнного наибольшего искривления перегородки, поскольку именно там слизистая оболочка сильнее растянута. Это нижняя частьсредней трети перегородки носа. При изготовлении имплантата нижние краязигзагов подрезаются в плоскости, параллельной дну носа, поэтому при введении его между листками слизистой оболочки он располагается в сагиттальнойплоскости, не смещаясь от неѐ в ту или другую сторону.

Для фиксации имплантата с целью предупреждения в послеоперационном периоде горизонтальногоили вертикального смещения производится сквозное прошивание перегородкиноса с обеих сторон без ушивания в трѐх точках во внутренних углах изгибов.Свободные концы кетгутовых нитей длиной до 15 мм остаются в носовых ходах. К моменту удаления тампонов аутохрящевой имплантат фиксируется кслизистой оболочке, и нити безболезненно удаляются через носовые ходы(рис. 47).абвРис. 47. Фиксация имплантата сквозными швами (схема):а – вид сбоку слева; б – вид спереди; в – вид сверху.893.1.3.5.

Профилактика деформирования имплантататяжѐлой деформации перегородки носа, когда из-за очень сильного искривления четырѐхугольного хряща сложно изготовить зигзагообразный имплантат, возникает опасность его позднего деформирования в послеоперационном периоде.

Происходит это за счѐт пружинящего эффекта эластичного хрящапри сильной деформации концевых пластинок имплантата. Поскольку в этихслучаях хрящ имеет достаточную толщину, в предлагаемой нами методике дляснижения эластичности деформированных хрящевых пластинок на них производятся поперечные насечки. При этом глубина насечек во избежание переломахряща не должна составлять более 1/3 толщины (рис.

48).Рис. 48. Насечки на хрящевой пластинке имплантата (схема).После прижатия листков слизистой оболочки перегородки друг к другу засчѐт стягивания мягких тканей в процессе заживления концевые пластинки имплантата выравниваются в результате снижения эластичности и не вызываютобразования поздней послеоперационной деформации.3.1.3.6. Нормализация трофики слизистой оболочки перегородкиКонечной целью имплантации зигзагообразного аутохряща в перегородкуноса является не только профилактика еѐ вибрации, но и обеспечение нормального кровоснабжения слизистой оболочки в послеоперационном периоде.Главной причиной развития нарушений названных функций является повреждение надхрящницы и надкостницы, а именно кровеносных сосудов, осуществляющих трофику указанных отделов перегородки носа, и нервных окончаний.

Избежать этого можно при соблюдении двух условий:● экономный и щадящий способ отслоения надхрящницы и надкостницы с соблюдением границы соединения перегородки с дном носа, которая ни в коемслучае не должна пересекаться во время операции;90● специальная подготовка поверхности хрящевого имплантата перед его введением в перегородку носа.Необходимо учитывать, что зигзагообразный аутохрящ в силу своей эластичности производит механическое давление на слизистую оболочку, вследствие чего острые грани на значительных участках могут передавливать кровеносные сосуды и нервы. Поскольку период послеоперационного тампонирования длится не менее двух суток, опредѐленное количество сосудов повреждается и тромбируется, повреждаются и нервные окончания.

В конечном итоге замедляются процессы заживления, увеличивается риск развития атрофии слизистой оболочки, нарушая весь функциональный комплекс носа (рис. 49).абРис. 49. Пластинка аутохряща до и после обработки (схема): а – острые углыпластинки аутохряща; б – сглаженные углы пластинки аутохряща.В предлагаемой нами методике для уменьшения травматического воздействия хрящевых пластинок на слизистую оболочку перегородки производитсяобработка их краѐв посредством сглаживания острых углов скальпелем.3.1.4. ПРОФИЛАКТИКА СЕДЛОВИДНОЙ ДЕФОРМАЦИИ НОСАВ случаях искривления перегородки высокой степени сложности при выполнении подслизистой резекции очень трудно избежать в послеоперационномпериоде такого осложнения, как седловидная деформация наружного носа.Стандарная методика предусматривает резекцию четырѐхугольного хряща, прикоторой остаѐтся 4–5-миллиметровая полоска в области спинки носа.

Несмотряна рекомендуемые размеры оставляемого на месте искривления перегородкиноса хряща, оперирующие хирурги, как правило, удаляют фрагменты бóльшихразмеров, что в конечном итоге приводит к возникновению указанного осложнения. Главной его причиной является высокая степень кривизны верхнего отдела перегородки, устранить которую невозможно, не нарушив необходимый91уровень жѐсткости скелета спинки носа. Для решения этой противоречивой задачи в предлагаемой нами методике риносептопластики использованы следующие принципы:● экономная резекция переднего края четырѐхугольного хряща, т.е. сохранениебольшего по величине нерезецированного участка;● формирование диагональной конфигурации выреза переднего края резецированного четырѐхугольного хряща;● многосекционность поперечных вырезов переднего края четырѐхугольногохряща.3.1.4.1.

Экономная резекция переднего края четырёхугольного хрящаСуть предлагаемой методики заключается в устранении искривления перегородки носа в области спинки с сохранением необходимой площади остаточной пластины четырѐхугольного хряща. В результате операции остаѐтся полоска шириной не менее 8–9 мм. Искривление переднего края хряща устраняетсяпутѐм поперечного выреза. При этом очень важно сохранить целостность хряща, ширина которого во избежание перелома должна составлять не менее 1/3длины хряща (рис.

50) .Рис. 50. Экономная резекция переднего края четырѐхугольногохряща (схема). Видны зоны вырезов в хряще.3.1.4.2. Формирование диагональной конфигурации выреза хрящаПри тяжѐлой деформации в переднем отделе перегородки носа во избежание сохранения искривления и с целью профилактики перелома хряща в зонерезекции в предлагаемой нами методике в хряще формируется вырез диагональной конфигурации. При этом устраняется кривизна перегородки и сохраняется цельный участок хряща шириной не менее 1/3 длины остаточной полоски.Преимуществом методики является достаточная прочность сохранѐнного92участка хряща, предупреждающая его перелом в области переднего края(рис. 51).Рис. 51.

Диагональная конфигурация выреза переднегокрая четырѐхугольного хряща (схема).3.1.4.3. Многосекционность поперечных вырезов хрящаВ случаях особо сложной деформации перегородки носа, когда переднийкрай четырѐхугольного хряща на всем протяжении вплотную прилегает к слизистой оболочке одной из носовых костей и стандартное формирование егоостаточной полоски даже большей ширины не позволяет устранить кривизну, впредлагаемой нами методике производится несколько вырезов вместо обычного одного.

Во избежание перелома хряща в месте выреза ширина сохраняемыхнерезецированных отделов остаточной полоски составляет не менее 1/3 длины.При последующем тампонировании за счѐт эластичности слизистой оболочкикривизна хряща выравнивается, и он занимает срединное положение в верхнихотделах носа между носовыми костями (рис.

52).Рис 52. Многосекционные поперечные вырезы переднегокрая четырѐхугольного хряща (схема).3.1.5. СЕПТОПЛАСТИКА В ВЕРХНЕМ ОТДЕЛЕ (UH3V1–V2)Выполнение операции в указанных отделах из-за близости ситовиднойпластинки чревато еѐ повреждениями с последующей весьма проблематичной вплане лечения ликвореей и формированием риногенных внутричерепныхосложнений. Главной причиной этого является трудность устранения кривизны93верхних отделов сошника.

В предлагаемой нами методике используется принцип строго дозированного и экономного воздействия хирургического инструментария на ткань сошника с сохранением от зоны резекции до плоскости ситовидной пластинки расстояния в 1/3 от плоскости ситоводной пластинки додна носа, что позволяет избежать еѐ перелома. Важным условием при работедолотом в этом месте сошника является движение (тракция) режущего концастамески с поворотом в сторону дна носа. Осуществляется это давящим действием на стамеску в указанную сторону с одновременным снятием необходимого костного массива в верхней части сошника.

Благодаря этому снижаетсявероятность травмирования ситовидной пластинки (рис. 53).Рис. 53. Тракция сошника (схема).3.1.6. ПОВТОРНАЯ СЕПТОПЛАСТИКАВыполнение повторной операции на перегородке носа является чрезвычайно сложной задачей из-за появившихся после уже выполненной септопластики рубцовых изменений слизистой оболочки, отсутствия между еѐ листкамихрящевых и костных фрагментов и, как следствие, сращения листков между собой, что препятствует возможности хирургического проникновения в эту область. Анализ картины перегородки носа у больных, обратившихся с целью повторной септопластики, показывает определѐнную закономерность ошибок, совершаемых при выполнении этой операции.

Характеристики

Список файлов диссертации