Диссертация (1140645), страница 15
Текст из файла (страница 15)
В результате удаѐтся под контролем зрения обнажить эту зону без поврежденияслизистой оболочки (рис. 37).абвРис. 37. Этапы резекционного отслоения мягких тканей сошника (схема):а – вертикальное рассечение; б – обнажение костного края; в – отслоение надкостницы.3.1.2.4. Пластика костной зоны нёбной артерииПри формировании конфигурации костного массива подсошниковой зоны,в котором проходит нѐбная артерия, приходится решать противоречивую задачу.
С одной стороны, должен быть сформирован новый костный остов, с толщиной, не препятствующей нормальному дыханию. Для этого необходимо82убрать все боковые выступы и гребни в проекции нѐбной артерии. С другойстороны, очень сложно предугадать момент нарушения целостности костногомикротуннеля, в котором проходит этот сосуд. При малейшей неточности микротуннель травмируется вместе с нѐбной артерией, в результате возникает фонтанирующее кровотечение, остановить которое в ряде случаев удаѐтся лишьнейрохирургической методикой закрытия его просвета с помощью медицинского воска. Совершенно очевидно, что нарушение кровоснабжения бассейнанѐбной артерии недопустимо и это может вызвать впоследствии непредсказуемые осложнения из-за нарушения трофики нѐба, перегородки носа и верхнихзубов.На основании анализа результатов операций в этой области в предлагаемой нами методике была выведена формула прямого угла, согласно которойнѐбная артерия всегда находится в сагиттальной плоскости, т.е.
никогда не выходит за пределы прямого угла в месте соединения костного отдела перегородки и дна носа (рис. 38).Рис. 38. Формула прямого угла (схема):1 – сагиттальная плоскость; 2 – горизонтальная плоскость.В соответствии с этим все действия хирурга при выполнении резекции искривлѐнных частей кости направлены на сохранение указанного сосуда. Вчастности, резекция кости выполняется только под углом 30–45° по отношениюк плоскости дна носа. Указанная плоскость находится выше, не доходит доверхней стенки сосудистого микротуннеля. Ориентиром наклонѐнной плоскости является нижний край грушевидного отверстия. В этом случае при устранении костных выступов и гребней благодаря определѐнному расстоянию домикротуннеля сосуд не травмируется.
Освобождающееся пространство в полости носа около перегородки носа способствует значительному улучшению носового дыхания, повышая его комфортность (рис. 39).83абРис. 39. Угол резекции кости в передней плоскости (схема):а – до резекции; б – после резекции.Формирование костной зоны нѐбной артерии при снятии боковых гребнейв этом отделе с соблюдением формулы прямого угла предусматривает направление вертикальной плоскости строго по краю соединения перегородки и днаноса и выполняется в два этапа.На первом этапе боковые края кости выравниваются в вертикальных плоскостях под прямым углом ко дну носа.
При этом слизистая оболочка дна носане отслаивается. Поскольку в большинстве случаев угол соединения закрыт деформированным гребнем, то выравнивание кости выполняется долотом в такомего положении, когда боковая неострая часть находится в самом центре. Приопределѐнном навыке удается фрагментарно, сегмент за сегментом, удалить искривлѐнные выступы кости, а на заключительном этапе полностью выровнятьеѐ поверхность, подготовив для укладки отслоѐнной ранее слизистой оболочкинижнего отдела сошника (рис. 40).Рис. 40. Вертикальные плоскости резекции кости (схема).Листки слизистой оболочки не показаны.На втором этапе производится резекция костного массива под углом около 45° и формируется пирамидальная конфигурация верхней части костногоостова нижнего отдела сошника.
По характеру конфигурации костный остовнапоминает крышу «домика». Единственным ориентиром, позволяющим избежать травмирования сосуда, является уровень плоскости базиса нижнего краячетырѐхугольного хряща. Крышеподобный наклон формируется с обязательным условием: его верхушка не должна быть ниже указанного уровня. Только84при соблюдении этих требований можно сформировать такую конфигурациюподсошникового остова без повреждения нѐбной артерии (рис 41).Рис. 41. Угол бокового наклона плоскостей (схема).Листки слизистой оболочки не показаны.В окончательном виде образованный остов напоминает «домик» на всемпротяжении перегородки носа – от грушевидного отверстия до хоан. При укладывании листков слизистой оболочки на подготовленное костное основаниеобразующийся некоторый избыток ткани, как правило, в процессе послеоперационного заживления сокращается.
После этого прооперированная перегородкавыравнивается, обеспечивая носовое дыхание (рис. 42).абРис. 42. Перегородка носа после операции (схема):а – конфигурация по типу «домика»; б – вид уложенной слизистой оболочки.3.1.3. ПРОФИЛАКТИКА ВИБРАЦИИ ПЕРЕГОРОДКИ НОСАПрактика показывает, что степень радикальности подслизистой резекцииперегородки носа напрямую зависит от выраженности и сложности еѐ деформации.
Парадоксальность ситуации состоит в том, что чем выше у оперирующего хирурга уровень хирургической техники и способность адекватно оценивать объѐм предстоящей операции, тем более высока вероятность возникновения в послеоперационном периоде такого осложнения, как вибрация перегородки носа при дыхании. Основными еѐ причинами являются нарушение жѐсткости каркаса перегородки и образование избыточной ткани на месте бывшегодо операции выраженного искривления, так как опытный ринохирург всегдарезецирует больший объѐм хряща, устраняя всевозможные неровности.
Стан85дартная методика не предусматривает каких-либо действий с целью профилактики этого осложнения.В предлагаемой нами методике использован способ нормализации жѐсткости каркаса перегородки носа посредством имплантации фрагмента четырѐхугольного аутохряща на место удалѐнного. Ввиду того, что простая имплантация аутохряща не позволяет достигнуть ровной конфигурации перегородки,нами разработана методика изготовления имплантата зигзагообразной формы.При применении аутохряща в качестве зигзагообразного имплантата использованы следующие принципы:● выравнивание конфигурации перегородки носа в месте еѐ искривления;● усиление жѐсткости каркаса перегородки носа;● формирование толщины перегородки носа;● локальная фиксация аутохрящевого имплантата внутри перегородки носа;● профилактика деформирования аутохрящевого имплантата в послеоперационном периоде;● нормализация трофики слизистой оболочки перегородки носа.3.1.3.1.
Выравнивание конфигурации перегородки носаВ качестве имплантата используется фрагмент искривлѐнного четырѐхугольного хряща, удалѐнный во время подслизистой резекции перегородки. Сцелью его изготовления удалѐнный фрагмент укладывается на твѐрдую поверхность, и с помощью скальпеля из него вырезается зигзагообразной формыхрящ, напоминающий латинскую букву W (рис. 43).Рис. 43. Зигзагообразный аутохрящевой имплантат помещѐнв перегородку носа (операционный микроскоп «Leica 400 E»).86Смысл такой конфигурации заключается в обеспечении необходимойжѐсткости перегородки. Используемый для изготовления имплантата базовыйфрагмент, как правило, также деформирован. Однако зигзагообразная конфигурация позволяет выравнивать его кривизну путѐм прижатия друг к другу листков слизистой оболочки перегородки, между которыми в это время он находится.
За счѐт эластичности хряща в местах зигзагообразных сгибов перегородкаприобретает ровную конфигурацию. При осмотре изготовленного имплантатауточняются размеры и характер боковой поверхности изгибов. Очень важно ненарушить целостность хрящевой ткани в месте этих изгибов. Для выравниваниябоковой поверхности перегородки поверхность ребра имплантата с обеих сторон рассекается паралельно плоскости дна носа. В этом случае при прижатиитампонами слизистой оболочки нижнего отдела перегородки она выравнивается по средней линии (рис.
44).Рис. 44. Плоскость рассечения ребра имплантата (схема).3.1.3.2. Усиление жёсткости каркаса перегородки носаПри разработке способа учитывалась необходимость профилактики вибрации и соблюдения толщины. Как правило, толщина хрящевого имплантата невызывает искривления перегородки после операции. Однако при значительномискривлении удалѐнного фрагмента хряща происходит смещение зигзагообразного имплантата относительно сагиттальной плоскости. Истончение скальпелем ткани в промежутках между изгибами имплантата может привести к егоперелому.
С целью повышения жѐсткости и прочности имплантата в месте егоискривления с помощью петель из шовного материала фиксируется дополнительный пластинчатый фрагмент аутохряща. Узлы завязываются с нижней стороны хрящевых пластин и при накладывании слизистой оболочки не вызываютвыпячивания последней в просвет носовых ходов. За счѐт подтягивания и завязывания петель искривлѐнная часть имплантата выравнивается (рис.
44). Тол87щина перегородки носа практически не увеличивается, а жѐсткость каркасаостаѐтся на достаточном уровне (рис. 45).Рис. 45. Усиление жѐсткости хрящевого имплантата (схема):а – деформированный конец хряща; б – фиксация фрагмента хряща;в – вид после фиксации; г – расположение узлов.3.1.3.3.
Формирование толщины перегородки носаТолщина перегородки после еѐ подслизистой резекции имеет важнейшеезначение для нормального функционирования носа. Уменьшение толщины ниже определѐнного физиологического предела чревато появлением в послеоперационном периоде опасности атрофического процесса слизистой оболочки иобразованием перфораций. Любой вид имплантации аутохряща в перегородкуноса на место удалѐнного оказывает положительное воздействие на процессзаживления травмированной во время операции слизистой оболочки, так какснижает еѐ механическое раздражение и растяжение, улучшая тем самым кровоснабжение.
Особое значение имеет необходимость увеличения толщины перегородки во время операции при наличии истончѐнной слизистой оболочки,характер атрофических изменений которой на предоперационном осмотреопределить трудно, а выявляется это только во время операции. Как правило,наряду с истончением слизистой оболочки обнаруживается истончение четырѐхугольного хряща. Обычная реимплантация искривлѐнного хряща чреватасохранением кривизны перегородки. В предлагаемой нами методике фрагментаутохряща формируется в виде зигзага с максимальным сохранением площадиего соприкосновения со слизистой оболочкой перегородки. Благодаря фигурным разрезам профиль хряща выравнивается при тампонировании, играя рольопоры для тонкой слизистой оболочки. Тем самым достигается необходимая88жѐсткость каркаса перегородки и образуется достаточная площадь соприкосновения хрящевого имплантата со слизистой оболочкой.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
