Диссертация (1140645), страница 14
Текст из файла (страница 14)
При этом обычноформа еѐ нарушается, толщина колумеллы увеличивается. По-видимому, причиной последнего является увеличение пространства между листками слизистой оболочки. Сохранение указанного фрагмента хряща с непременным условием наличия неповреждѐнной надхрящницы хотя бы с одной стороны, а в идеале и с обеих сторон, позволяет обеспечить целостность внутренней структурыэтого отдела перегородки носа, препятствуя расширению. Для выравниваниякривизны остаточного хрящевого фрагмента в предлагаемой методике производится нанесение угловых насечек со стороны полости носа. Формированиемтакой конфигурации хрящевого фрагмента достигаются две цели. Во-первых,сохранѐнная надхрящница удерживает слизистую оболочку, препятствуя расхождению еѐ листков.
Во-вторых, выставленная в сагиттальной плоскостихрящевая пластинка благодаря насечкам выравнивается и после удаления тампонов остаѐтся в этом положении (рис. 31).абРис. 31. Фрагмент четырѐхугольного хряща в области колумеллы,вид снизу (схема): а – до нанесения насечек; б – после нанесения насечек.77● ВАРИАНТСОТСУТСТВИЕМФРАГМЕНТОВЧЕТЫРЁХУГОЛЬНОГОХРЯЩА. При тяжѐлых деформациях перегородки в области преддверия носавстречаются случаи, когда в этом отделе отсутствует хрящевая ткань. При отслоении вместо цельного хряща обнаруживаются лишь его мелкие фрагментыили рубцовая ткань, образовавшаяся в результате образования и склерозирования имевшей место гематомы с возможным последующим еѐ нагноением.
Подобная ситуация возникает, как правило, вследствие посттравматической гематомы или абсцесса, когда происходит расплавление хрящевой ткани, или смещения фрагментов хрящевой ткани в сторону глубоких отделов перегородкиноса. Фрагменты хряща могут располагаться в два или даже в три слоя. Какправило, отсутствие хрящевой ткани приводит к утолщению колумеллы. Результатом становится невозможность фиксации слизистой оболочки с обеихсторон перегородки носа в этой области, что приводит к расхождению еѐ листков.В предлагаемой нами методике производится прошивание листков слизистой оболочки в месте отсутствия хряща несколькими швами на протяжении отдна до кончика носа. При этом формируется колумелла необходимой толщины(рис. 32).Рис. 32.
Прошивание листков слизистой оболочки перегородки носа,вид сбоку слева (схема).3.1.1.4. Формирование конфигурации кончика носаНеобходимость этой хирургической реконструкции объясняется косметической проблемой, возникающей в тех случаях, когда причиной искривленияперегородки становится травма, при которой больные часто жалуются на изменение формы кончика носа. Кроме того, при искривлении перегородки можетпроизойти нарушение носового клапана. Стандартная методика септопластики78вообще не касается этой проблемы.
В предлагаемой нами методике использован принцип сохранения или восстановления жѐсткости каркаса колумеллы посредством реимплантации аутохряща перегородки в место его нормальногорасположения. Для этого путѐм разреза ткани в средней части колумеллы формируется ложе. Установленный аутохрящевой имплантат, предварительно вырезанный из фрагмента удалѐнного четырѐхугольного хряща, фиксируетсяшвами (рис. 33).Рис. 33. Реимплантация аутохряща перегородки носа, вид сбоку слева (схема).Необходимо иметь в виду, что проблема восстановления толщины колумеллы и косметическая проблема формирования конфигурации кончика носавзаимосвязаны и должны решаться в комплексе.3.1.2. СЕПТОПЛАСТИКА В НИЖНЕМ ОТДЕЛЕ (LH1V2–V3)При выполнении этой операции главной опасностью является разрыв слизистой оболочки в момент еѐ отслоения от костного основания. В этом случаепроисходит расползание зоны разрыва по всей перегородке, так как в участкахискривления слизистая оболочка имеет высокую степень натяжения и локально, в области гребней и шипов, истончена, а иногда, за счѐт травматическогогенеза деформации, и рубцово изменена.
С анатомо-физиологической точкизрения образование даже небольшой перфорации в этом месте крайне нежелательно ввиду возникающего вследствие этого резкого снижения функцииувлажнения. У большинства больных, как показывает практика, сразу же послесептопластики с таким осложнением наступает ухудшение состояния нижележащих отделов дыхательных путей в виде острого или обострения хронического воспалительного процесса.
Стандартная методика предусматривает обычноеотслоение слизистой оболочки до самого перехода еѐ в область дна носа.79В предлагаемой нами методике с целью уменьшения степени натяженияслизистой оболочки в различных вариантах искривления перегородки использованы следующие принципы:● фрагментарное удаление четырѐхугольного хряща;● устранение кривизны нижнего отдела сошника;● резекционное отслоение мягких тканей сошника;● пластика костной зоны нѐбной артерии в перегородке.3.1.2.1. Фрагментарное удаление четырёхугольного хрящаПроизводится предварительное отслоение его в верхней части преимущественно с противоположной стороны. На стороне искривления во избежаниеразрыва слизистой оболочки отслоение не производится.
Изогнутым острымраспатором в самой нижней части перегородки, в месте соединения хряща икостного базиса, т.е. там, где отслоение не производится, выполняется вылущивание хряща мелкими фрагментами до самого костного основания перегородки.Под контролем зрения удаляются все участки искривлѐнного хряща без повреждения надхрящницы и слизистой оболочки (рис. 34).абРис. 34. Фрагментарное удаление деформированного четырѐхугольногохряща (схема): а – вид сбоку слева; б – направление движения распатора.Такое щадящее воздействие становится возможным благодаря полному отсутствию натяжения слизистой оболочки в месте искривления перегородки.Необходимо обратить особое внимание на использование изогнутого острогораспатора, без которого выполнение данного вида операции будет затруднено(рис.
35).Рис. 35. Распатор.80Движения распатора должны быть направлены изнутри кнаружи, т.е. изполости к преддверию носа. Подобным образом хрящ удаляется до места егосоединения с сошником.3.1.2.2. Устранение кривизны нижнего отдела сошникаВвиду того, что в этом месте проходит основной поток вдыхаемого и выдыхаемого воздуха, формирование правильной конфигурации данного отделаперегородки носа является исключительно важным. Даже незначительное еѐнеустранѐнное искривление влияет на результат выполненной операции, чтоподтверждается как субъективными ощущениями больного, так и объективными данными риноманометрии. Сложность операции зависит от характера искривления костного отдела перегородки. В случае значительного одно- илидвустороннего искривления кости, даже после удаления хряща, всегда сохраняется высокая степень натяжения слизистой оболочки, что чревато возможнымразрывом еѐ при отслоении надкостницы.
При односторонней кривизне костного отдела выполняется его резекция долотом, но слизистая оболочка дна полости носа под основанием кости при этом не отслаивается. При двустороннейкривизне кость резецируется с обеих сторон. И в том и в другом случае резекция кости производится до обнажения слизистой оболочки, находящейся подкостным отделом базиса перегородки. Угол наклона долота проходит параллельно сагиттальной плоскости. Практически образуется прямой угол соединения перегородки и дна носа.
При этом, как уже было сказано, слизистая оболочка дна носа не отслаивается, благодаря чему сохраняется нормальный уровень кровоснабжения прилежащих участков кости дна носа (рис. 36).абРис. 36. Устранение кривизны костного отдела подсошниковой зоны перегородки носа.(схема): а - односторонняя кривизна, вид спереди; б - двусторонняя кривизна, вид спереди.81Данный этап операции не предусматривает наличия особых инструментов и выполняется обычным прямым долотом.3.1.2.3. Резекционное отслоение мягких тканей сошникаОсобенностью посттравматической инфраструктуры мягких тканей в подсошниковой зоне является высокая степень сложности их рубцовых изменений,вследствие чего чрезвычайно трудно найти в рубцовых конгломератах расположение плоскости прилегания надкостницы и точно определить конфигурацию костного базиса перегородки.
Как правило, после удаления хряща или егофрагментов остается сплошной тканевый массив. В предлагаемой нами методике резекция при отслоении мягких тканей сошника применяется ввиду невозможности пройти тупым способом сквозь рубцовую ткань, так как тупое отслоение в месте предполагаемого расположения надкостницы опасно перфорированием очень тонкой слизистой оболочки этого отдела перегородки. Вертикальное рассечение мягкой рубцовой ткани производится после предварительного еѐ зондирования распатором для определения границ подлежащей кости.После рассечения рубцовой ткани и достижения костной основы производитсяеѐ отслоение до костного края нижнего отдела сошниа с обеих сторон.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
