Диссертация (1140645), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Относительная влажность вдыхаемого воздуха выражается в процентах.Таким образом, при выполнении работы использованы опасанные вышеусовершенствованные методы диагностики функций носа – обонятельной, дыхательной и защитной.2.3. Методы статистической обработки материалаРезультаты исследований обрабатывались на IBM PC совместимом компьютере с использованием программы «Биостатистика» для Windows, версия4.03.
Достоверность средних величин совокупности исследованных основныхгрупп и групп сравнения оценивалась по способу моментов с применением параметров распределения в виде М (выборочное среднее), m (отклонение среднего) и σ (стандартное отклонение). Оценка достоверности статистических различий проводилась с помощью t-критерия Стьюдента. Различия считались статистически достоверными не менее, чем в 95 % случаев критического уровня значимости (P < 0,05).72ГЛАВА 3УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ОПЕРАЦИЙ3.1.
Операции на перегородке носаСуть предложенных технических решений при операциях на перегородкеноса заключается в малоинвазивном принципе их выполнения с сохранениемосновной питающей перегородку артерии и в минимальном травмированиислизистой оболочки. В соответствии с разработанной классификацией искривлений перегородки носа септопластика выполнялась в каудальном (CH1–H2V1),нижнем (LH1V2–V3) и верхнем (UH3V1–V2) еѐ отделах. Использовались разработанные нами операционные технологии по профилактике вибрации перегородки и седловидной деформации наружного носа в послеоперационном периоде, а случаях неудачно сделанных ранее операций на перегородке носа применялись разработанные нами новые технологии повторной септопластики.3.1.1. СЕПТОПЛАСТИКА В КАУДАЛЬНОМ ОТДЕЛЕ (CH1–H2V1)Предлагаемая нами методика септопластики при указанной локализацииискривления перегородки носа предусматривает не только нормализацию егодыхательной функции, но и сохранение, а в некоторых ситуациях восстановление и улучшение конфигурации и структурной жѐсткости колумеллы, еѐ взаимосвязи с мягкими тканями кончика носа, крыльевых хрящей, а также адекватного интервала и угла носового клапана.
Кроме этого, она представляет собоймалоинвазивный щадящий вариант воздействия на слизистую оболочку. Приразработке данной методики учитывались следующие особенности операции:а) выполнение входного разреза слизистой оболочки перегородки носа; б) резекция переднего края четырѐхугольного хряща при его подвывихе, вывихе иликлюшковидной форме; в) контроль толщины колумеллы в послеоперационномпериоде; г) формирование конфигурации кончика носа.3.1.1.1. Первичный разрез слизистой оболочки перегородки носаСтандартная методика предусматривает отслоение надхрящницы от четырѐхугольного хряща.
Анатомической особенностью этого отдела перегородки73является наличие располагающейся по окружности каждой ноздри промежуточной кожно-слизистой зоны, причем чѐтко увидеть границу перехода кожи вслизистую оболочку невооружѐнным глазом практически невозможно. Согласно этой методике, различные виды разреза слизистой оболочки выполняютсясверху вниз. Практика показывает, что если поступать подобным образом,очень трудно предотвратить разрыв слизистой оболочки, который неизбежнопроисходит при малейшем нарушении целостности надхрящницы.
В этом случае любая попытка приподнять слизистую оболочку для введения под неѐ инструмента приводит к дальнейшему расползанию зоны разрыва, предельно затрудняя продолжение операции. Причиной разрыва является недостаточнаяпрочность слизистой оболочки. С целью сохранения слизистой оболочки первичный разрез в предлагаемой нами методике производится на кожном участкепромежуточной зоны, отступив не менее 3 мм от еѐ границы со слизистой оболочкой.
При этом степень статической нагрузки на слизистую оболочку значительно снижается, что практически исключает вероятность разрыва (рис. 25).Рис. 25. Первичный разрез слизистой оболочки перегородки носа, вид сбоку слева (схема).3.1.1.2. Резекция переднего края четырёхугольного хрящаДля выравнивания положения переднего края четырѐхугольного хрящастандартная методика предусматривает обычное резецирование искривлѐннойчасти хряща, не конкретизируя детали операции, объѐм которой зависит от рядафакторов, влияющих на вид хирургического вмешательства.В предлагаемой нами методике действия хирурга зависят от конкретныхособенностей имеющегося искривления перегородки носа.
Разработаны четыреварианта:● ПОДВИВЫХ ПЕРЕДНЕГО КРАЯ ЧЕТЫРЁХУГОЛЬНОГО ХРЯЩА. Первичный разрез производится на стороне искривления. После выделения надхрящ74ницы резецируется вертикальная полоска хряща в границах искривления(рис. 26).абРис. 26. Подвивих переднего края четырѐхугольного хряща (схема):а – вид сверху; б – вид сбоку.● ПОЛНЫЙ ВЫВИХ ПЕРЕДНЕГО КРАЯ ЧЕТЫРЁХУГОЛЬНОГО ХРЯЩА.Передний его край не только деформирован и предельно изогнут, но и выпячивается, прикрывая иногда бóльшую часть просвета на противоположной стороне преддверия носа. Трудность вмешательства заключается в невозможностисохранения фрагмента переднего края хряща и чрезвычайной сложности еговыделения с обязательным отслаиванием надхрящницы, так как в дальнейшемвозникает проблема сохранения жѐсткости перегородки и толщины колумеллы(рис 27).Рис.
27. Полный вывих переднего края четырѐхугольного хряща, вид сверху (схема).● КЛЮШКОВИДНАЯ ФОРМА ПЕРЕДНЕГО КРАЯ ХРЯЩА. Чрезвычайнаясложность отслоения надхрящницы и последующего перехода на противоположную сторону перегородки носа обусловлена высокой степенью натяженияслизистой оболочки и вероятности еѐ разрыва. Это связано с невозможностьюиз-за наличия гребня перегородки пройти тупым способом дальше, в сторонуглубоких отделов перегородки. Приходится резецировать эту часть хряща попринципу фрагментирования, для чего делается дугоообразный разрез слизистой оболочки с последующим аналогичным разрезом хряща (рис. 28).абРис. 28. Клюшковидная форма переднего края четырѐхугольного хряща (схема):а – вид сверху; б – вид сбоку слева.75Разрез имеет веретенообразную форму, причем задняя его часть производится на предельно близком расстоянии к гребню, который, как правило, фактически упирается в боковую стенку носа на стороне искривления (рис.
29).абРис. 29. Веретенообразный разрез четырѐхугольного хряща(схема):а – вид сбоку слева; б – вид спереди (виден отслоѐнный участок слизистой оболочки).● ОСТАТОЧНАЯ ПОЛОСКА ПЕРЕДНЕГО КРАЯ ХРЯЩА. Производится резекция остаточной полоски переднего края четырѐхугольного хряща. Очень часто ринохирурги при операции на перегородке в области преддверия носа непридают значения формированию конфигурации полоски хряща, оставшейсяпосле резекции. В результате, несмотря на прекрасно выполненную в целомоперацию, отдел перегородки в области преддверия носа остается искривлѐнным. Причиной этого является деформированная нижняя часть остаточной полоски хряща в месте еѐ соединения с дном носа.В предлагаемой нами методике производится резекция нижнего участкаостаточной полоски хряща с сохранением основной еѐ части.
При этом сохранѐнный фрагмент хряща смещается в срединное положение, обеспечивая необходимые жѐсткость перегородки и толщину колумеллы, а также нормальнуювысоту кончика носа (рис. 30).Рис. 30. Резекция остаточной полоски переднего края четырѐхугольного хряща,вид сбоку слева (схема).3.1.1.3. Контроль толщины колумеллыПосле операции колюмелла может расширяться, так как из-за отсутствиясвязующего каркаса происходит расхождение листков слизистой оболочки пра76вой и левой сторон перегородки в области преддверия носа. В случае вывихапереднего края четырѐхугольного хряща неизбежно полное удаление его остаточной полоски с образованием свободного пространства в этом месте.
Стандартная методика предусматривает полное удаление хрящевой основы. Просветноздрей с обеих сторон, даже в случае отсутствия повреждения слизистой оболочки во время операции, сужается, уменьшая объѐм вдыхаемого воздуха. Желаемый эффект операции в данном случае полностью не достигается.Предлагаемая нами методика операции предусматривает два варианта:● ВАРИАНТСОСТАВШИМСЯФРАГМЕНТОМЧЕТЫРЁХУГОЛЬНОГОХРЯЩА. После резекции искривлѐнного участка его переднего края обязательно сохраняется остаточная полоска шириной не менее 4 мм.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
