Диссертация (1140639), страница 2
Текст из файла (страница 2)
(протокол № 4) назаседании кафедры акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета ФГАОУВО Первого Московского государственного медицинского университета имениИ.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации.ПубликацииПо теме диссертации опубликовано 6 печатных работы, из них 3 – врецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.Объем и структура диссертацииДиссертация включает в себя список сокращений, введение, 4 главы, выводы,практические рекомендации и список используемой литературы. Работа изложенана 166 страницах компьютерного текста, содержит 19 таблиц, 11 рисунков.Список литературы включает 225 источников (98 на русском языке, 126 наанглийском языке).9Глава 1.
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ИМПЛАНТАЦИИ ИМЕХАНИЗМЫ ЕЕ НАРУШЕНИЯ, КАК ПРИЧИНА БЕСПЛОДИЯ(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)1.1.Актуальность проблемы бесплодияБесплодие в браке — это, пожалуй, одна из самых важных и сложнейшихмедико-социальных проблем. Согласно статистическим данным, полученным врезультате эпидемиологических исследований, частота бесплодных браков вбольшинстве стран мира варьируется от 8 и до 29% [41]. В настоящее времяотмечается рост приведенных показателей. В России процент бесплодиясчитается критическим и превышает 15% (по данным Всемирной организацииздравоохранения (ВОЗ). Этот факт негативно сказывается на демографическойситуации в стране в целом. На данный момент в РФ насчитывается порядка 5,5миллиона бездетных семей.
По данным статистики уровень бесплодия у женщинза последние десять лет вырос на 14% [1]. Если у человека нет возможности иметьродных детей, то это обстоятельство становится причиной серьезной моральнойтравмы как супружеской пары, так и их родственников. К тому же бесплодиевызывает у партнеров дезадаптацию в личностном и социальном плане [43; 44].Такимобразомпрогрессирующийростдемографическиечислабездетныхпроблемысемейтекущегоичастотастолетия,привычногоневынашивания беременности свидетельствуют о необходимости разработки ивнедрении новых технологий.
Именно поэтому наиболее прогрессивнымдостижением в области репродукции считается внедрение в медицинскуюпрактику современных способов лечения бесплодия, а именно вспомогательныхрепродуктивных технологий, в частности экстракорпорального оплодотворения.Так, первооткрывателями зачатия «in vitro» стали британские клиницистыЭдвардс и Стептоу. Благодаря их разработке в 1978 году появилась на свет ЛуизаБраун - первый ребенок, рожденный по программе ЭКО. Доподлинно известно,что с помощью этой уникальной методики уже родилось несколько миллионов10здоровых детей.
Ежегодно этот показатель возрастает примерно на 30 000человек. При этом итоговое число циклов вспомогательных репродуктивныхтехнологий, реализованных в медицинских центрах России с 2000 по 2015 год,возросло в 3,5 раза [29].ЭКО успешно используют для лечения женского и мужского бесплодия, и прибезрезультатности консервативных и хирургических методик при лечении иныхпатологических состояний, ставших причиной бездетного брака [31; 183].Поэтому в большинстве случаев ВРТ является единственным шансом родитьгенетическисупружескихродногопарсребенка.Реальныеабсолютнойвозможностиинфертильностью-открываютсядляотсутствиемилинепроходимостью фаллопиевых труб у женщин и азооспермией у мужчин [72].Именно по совокупности причин ЭКО и ПЭ получают наибольшую популярностьи распространение [64].
Замечено, что за последние 30 лет методикивспомогательных репродуктивных технологий значительно усовершенствовались.В настоящее время появилась возможность отбора эмбрионов высокого качестваи оценки статуса эндометрия. Кроме того, не прекращается развитие протоколовэкстракорпоральногооплодотворениявнаправленииувеличениячастотынаступления беременностей, снижения случаев многоплодной беременности ипоявления на свет генетически здоровых детей при наличии наследственныхдефектов в исходном материале.Но несмотря на успешность новых технологий, показатели частотыимплантаций при переносе эмбрионов находится на низком уровне [128]. Об этомсвидетельствуют систематические наблюдения за последние 10 лет [104].Поскольку подсадка морфологически высококачественного эмбриона в полостьматки, соответствующего по структуре определенной фазе менструального цикла,не всегда заканчивается беременностью.
В ряде случаев развивающаясябеременность прерывается на ранней стадии развития.Согласно полученным данным с европейского консорциума по IVFмониторингу (EIM) при европейском сообществе по репродукции и эмбриологиичеловека (ESHRE), частота успешных имплантаций в рамках программы11экстракорпорального оплодотворения приравнивается к 28,4% - при условииприменения исходного материала, не подвергавшегося криоконсервации. Еслиэмбрионыпредварительнозамораживали,тонадолюрезультативныхбеременностей приходится лишь 21% [104], что существенно не разнится саналогичным показателем у здоровых супругов в одном менструальном цикле[62].
Но для здоровых семей наступление беременности — это вопрос времени.Тогдакакдлябесплоднойпарыповторныепопыткисопровождаютсяматериальными потерями и моральным перенапряжением.Безуспешные циклы ЭКО могут быть сопряжены с множеством причинныхфакторов: недостаточным стимулированием яичников, нарушениями на стадияхкультивирования, изначальной погрешностью при переносе эмбрионов вматочную полость.
Даже если все причины полностью устранены припоследующих попытках, часть семей сталкиваются с повторными неудачами попрограмме искусственного оплодотворения.В 2005 г. В. Tan с соавторами [211] провели необходимые исследования ипришли к выводу, что термин «повторные имплантационные потери» правомеренпри повторных неудачах в 2-6 циклах ЭКО при условии переноса в полость маткидо 10 эмбрионов высокого качества. Но в последнее время специалистыпридерживаются мнения о целесообразности переноса 1-2 эмбрионов в полостьматки, поэтому определение «повторных имплантационных потерь» изменилось.Более детально обследовать партнеров необходимо уже по результатам 3-гобезуспешного цикла ЭКО. Пациентки с повторными неудачными циклами ВРТсоставляют до 30% от числа женщин, получивших лечение по программе ЭКО[83].Наоснове полученныхэффективностилеченияданныхсможнопомощьюутверждать,вспомогательныхчтоповышениерепродуктивныхтехнологий является актуальной задачей в условиях современной медицины [171].Крайневажнымиостаютсявопросы,касающиесядиагностикииподготовительных мероприятий для супругов к процедуре ЭКО с учетомпричинных факторов бесплодия в каждом отдельном случае [59; 97].121.2.Нарушение имплантации как одна из основных причин неудачныхпопыток вспомогательных репродуктивных патологийПовышениеэффективностиметодиквспомогательныхрепродуктивныхтехнологий, как одна из важнейших задач решается одновременно в разныхнаправлениях: подтвергаются совершенствованию эмбриональные пособия ипротоколыстимулированияяичников.Нобольшинствоисследователейпридерживаются мнения [100] о дальнейшей разработке новейших способовлечения бесплодия и повышения эффективности существующих методов.
Приэтомважнотщательноеизучениемеханизмов,регулирующихпроцессимплантации – сложнейшего аспекта репродуктивной сферы человека [10].Имплантация эмбриона считается сложным многоэтапным процессом, вкоторый вовлекается большое количество факторов на клеточном и гуморальномуровне. Кроме того, имеет значение разнообразие межмолекулярных имежклеточных взаимодействий [57; 124]. В основу имплантации положено тесноевзаимодействие эмбриона с рецепторами эндометрия.
Этот процесс отличаетсяинтенсивностью взаимодействия между молекулами, клетками, клетками итканями, экспрессией адгезивных молекул, ростовых факторов и цитокинов,отвечающихзаразныевидырегуляции(паракринную,аутокринную,интракринную, юкстакринную) [37; 206]. Именно поэтому прослеживаетсязависимость эффективности процедуры ЭКО от качества исходного материала,состояния эндометрия, его зрелости в функциональном плане и степениготовности к имплантации [2]. Создание наиболее благоприятных условий дляимплантации особенно актуально при селективном переносе эмбриона в полостьматки в единственном числе.М.А. Ольховская считает, что нарушение рецептивности слизистой маткиявляется основной причиной неудачных попыток ВРТ [64].
При этоммаксимальная активность рецепторного аппарата эндометрия определено как«окно имплантации», наблюдающееся на пике лютеинизирующего гормона всреднем на 5-10-й день после полноценной овуляции. Эти сроки совпадают с 20-1324-м днем нормального менструального цикла [99; 180]. В условиях современногоразвития науки интерес исследователей сконцентрирован именно на данном этапезачатия как вцелом, так и на одельных факторах, приводящих к нарушениювосприимчивости эндометрия и, как следствие, к бесплодию [92].В настоящее время уже изучены часть молекулярных и биологическихфакторов, имеющих особую значимость в имплантации: цитокины, адгезивныемолекулы, экстрацеллюлярный матрикс и ростовые факторы [106; 137; 142; 158].Большинство исследователей пришли к общему выводу, что нарушениеэкспрессии отдельных факторов может явиться причиной имплантационныхпотерь при женском бесплодии [102; 113; 150; 220].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
