Диссертация (1140639), страница 19
Текст из файла (страница 19)
Решающим звеном впроцессах имплантации является взаимодействие эмбриона с рецепторамиэндометрия. Основной пул клеток эндометрия представлен лейкоцитами (8-35%),Т-клетками, макрофагами и большими гранулярными лимфоцитами [154].Сложные механизмы взаимодействий эмбриона и эндометрия, включающиеразвитие имунной толерантности к антигенам плода, инвазия трофобласта,находятся под контролем различных факторов, в частности медиаторовмежклеточного взаимодействия (цитокины и хемокины) [142].
При нормальныхпроцессах имплантации преобладают противовоспалительные цитокины –интерлейкины (ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-10). Во взаимоотношениях эмбриона и материтакже вовлечены эмбриональный ИЛ-1 и его рецепторы в слизистой матки [148].ИЛ-8участвуетвформированиирецепторногоаппаратаэндометрия.Преобладают противовоспалительные Т-хелперы 2-го типа.При активности патогенов в полости матки клиническая картина можетотсутствовать,чтонеисключаетразвитиявоспалительныхпроцессов.Активированные чужеродными антигенами тканевые макрофаги эспрессируютмедиаторы воспаления (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8), что приводит к активации Т-хелперов1-го типа.
В итоге происходит нарушение в соотношении цитокинов, активацияпровоспалительныхреакцийТ-клеток,чтопрепятствуетразвитиюиммунологической толерантности, и как следствие нормальной имплантации.Такие манипуляции во время прохождения пациенткой процедуры ЭКО, какпункция фолликулов через задний свод влагалища и трансцервикальный переносэмбрионов, повышают шансы восходящего инфицирования верхних отделоврепродуктивной системы. Особенно это касается процедуры подсадки эмбрионов108путем их перемещения с помощью катетера по цервикальному каналу, слизистаяпробка которого может содержать достаточно большое количество условнопатогенных и патогенных микроорганизмов, которые могут быть занесены вполостьматки.Эндометрийдолженодновременнонейтрализоватьэтуколонизацию и адекватно ответить на имплантацию эмбрионов, что и являетсяпричиной более низкой частоты успешности ЭКО у женщин с дисбиозомвлагалища.Всевышесказанноедиктуетнеобходимостькомплексногоитщательного обследования и подготовки пациенток к программам ВРТ [46].Стандартная этиотропная терапия напрвавлена не только на элиминациючужеродного агента, на также может оказывать повреждающее действие наокружающие ткани, а также может привести к аллергизации организма иснижению системного иммунного ответа.
Исходя из совокупности указанныхфактов, становится очевидным необходимость разработки и внедрения впрактическую медицину новых методов лечения, которые затронули бы всезвенья этиопатогенеза инфекционного процесса. Одним из таких методов можетстатьэкстракорпоральнаяфармакотерапияивчастности–аутолимфоцитотерапия.В нашей работе оценивалась успешность ЭКО и ПЭ у женщин спредварительной подготовкой перед проведением процедуры – ВАЛТ (основнаягруппа, n = 40) и без нее (контрольная группа, n = 30). При выявленииинфекционногоагентапациенткиобеихгруппполучаликлассическоеэтиотропное лечение в соответствии с его видом. Кроме того, у пациентокосновной гуппы лечение включало курс аутолимфоцитотерапии.Согласно полученным данным, преобладающими клиническими формамивывяленной в процессе подготовки к ЭКО инфекции оказались кандидозныйвульвовагинит (22,86%) и бактериальный вагиноз (35,7%).
Из ИППП наиболеечасто встречалась условно-патогенная флора (уреаплазма, гарднерелла) ивирусная инфекция (ВПЧ, ВПГ). Доля сочетанных форм инфекции составила40%.109Анализируя возраст пациенток обеих групп мы получили, что группы былисопоставимы по данному критерию и средний возраст составил 30-37 лет, чтосоответствует данным литературы о важности возрастного критерия в качествефактора риска инфекционных процессов среди сексуально активных женщин[185].По социальному статусу достоверных различий в сравниваемых группах неотмечено. Более того, социальное положение практически всех пациенток можнобыло оценить как достаточно высокое, все пациентки имели высшее образование,проходили регулярное наблюдение и обследование у врача-гинеколога по местужительства.
Исходя из вышесказанного, в нашей работе такой фактор рискавоспалительных заболеваний, как низкий социальный статус, отсутствовал.Среди факторов, определяющих риск развития воспалительных заболеваний,помимо возраста и социально-экономического уровня, особо выделеются раннийсексуальный дебют, количество половых партнеров, выбор метода контрацепции[65].
В представленной работе средний возраст начала повой жизни составил 18 ±0,5 лет и у подавляющего большинства женщин (96,4%) был один половойпартнер в течение нескольких лет. Количество абортов в обеих группах составило11,4% (8 пациенток обеих групп).Обобщая вышеизложенное, можно сделать вывод о достаточно низком уровнериска инфекционных процессов в исследуемых группах.Интересным оказался то факт, что пациентки с выявленными инфекциямиотдавали предпочтение гормональным методам контрацепции и ВМС (54,3%).Данный факт свидетельствует о непосредственной зависимости между отказом отбарьерных методов контрацепции и распространенностью ВЗОМТ.Сравнительная оценка соматической патологии не выявило различий всравнимаемых группах.
Обращает на себя внимание достаточно высокий уровеньвстречаемости перенесенных заболеваний воспалительного характера – 92%(острые инфекции и обострение хронических заболеваний), что приводило кприему большого количества антибактериальных препаратов. В результате такогомасштабногоиневсегданеобходимоголечения,обладающего110иммунодепрессивным действием и приводящим к дисбиотическим нарушениям,нередко развивается бактериальный вагиноз и/или грибковое поражение сзистых,а также затяжное или хроническое течение ВЗОМТ [65; 167].Для выявления и сравнительной оценки клинических проявлений инфекцийполовой сферы все пациентки подвергались рутинной диагностике.
Анализданных показал, что достаточно часто инфекционный процесс приобреталзатяжное рецидивирующее течение (44,3% пациенток обеих групп), а такжеимело место неспецифичность клинической картины ИППП, что требовалодальнейшего лабораторного обследования. Рецидивирующее течение заболеванийнаиболее часто было связано с вирусными патогенами (ВПГ, ВПЧ, ЦМВ) в42,85% случаях, что может быть обусловлено длительным состоянием дисбиоза, икак следствием нарушением местной иммунной защиты [167; 172].Сравнительнаяоценкасубъективныхжалобиклиническойкартинывульвовагинальной инфекции не выявила различий между сравниваемымигруппами, что позволяет достоверно оценить эффективность лечения в обеихгруппах.Очевидно, что для успешного лечения острой инфекции и исключенияотдаленных последствий и хронизации процесса необходима не толькосвоевременная диагностика и выявление этиологического фактора, но ипроведение рациональной адекватной терапии.
Особенно необходимо наиболеетщательно подходить к выбору антибактериальных препаратов. Так, например, поданным многих авторов в 50% случаях антибиотики назначаются необоснованно[70], что приводит к накоплению побочных эффектов и развитию резистентностимикробных штаммов, вследствие чего дисбиотические изменения приобретаютрецидивирующий характер течения с формированием явных нарушенийиммунного статуса (особенно, Т-лимфоцитарного ответа) [52; 58]. Из указанныхданныхследует,чтотерапиявульвагинальнойинфекциидолжнабытькомплексной, включающей в себя воздействием на микро- и макроорганизм.Современныеисточникилитературысвидетельствуютоповышенноминтересе клиницистов в области экстракорпоральной фармакотерапии (ЭФТ).111Расширенное воздействие, от антибактериального эффекта до иммунологическойкоррекции в целом, определяет привлекательность этих методов в леченииВЗОМТ [33; 70].
Опубликованы сообщения о хорошей эффективностииспользования технологии "направленного транспорта" антибактериальныхпрепаратов в культурах эритроцитов при терапии воспалительных процессовразной локализации и выраженности [8; 12; 13; 49]. Данный вид лечения нетолько позволяет уменьшить дозу вводимого препарата, но и сокращает срокивыведения лекарства из организма. Экстракорпоральная иммуннофармакотерапия(ЭИФТ), как отдельное направление ЭФТ, сейчас представляет особый интересклиницистов, в связи с увеличением распространенности воспалительныхзаболеваний и развитием резистентности микробных агентов к антибиотикам.Согласно данным, ЭИФТ обеспечивает полноценную дифференцировку исозреваниеиммунокомпетентныхклеток,инициируетначалоантителообразования и потенциирует выработку иммуноглобулинов, а такжеприводит в норму соотношение субпопуляций Т-лимфоцитов [8; 51].В литературе сообщается об успешном использовании метода ЭИФТ прилечении острого метроэндометрита, как осложнения после кесарева сечения,путемвведениявкровеносноеруслоаутологичныхактивированныхиммунокомпетентных клеток [33].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
