Диссертация (1140639), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Поданным L. Putowski у пациенток с неудачными ЭКО в анамнезе показателиCD19+5+ клеток в крови были значительно выше по сравнению со здоровымиженщинами. Кроме того, у этих пациенток автор обнаружил нарушения реакций вэндометрии в предимплантационный период [189].Таким образом, учитывая тесную взаимосвязь иммунной и репродуктивнойсистем в регуляции овариальной функции, формирования эмбриона, егоимплантации и пролонгировании беременности, становится очевидным тот факт,что нарушения в имунной системе как на местном так и на системном уровне, атакже развитие иммунных дисфункций в процессе стимуляции овуляции можетстать важной причиной снижения качественных характеристик половых клеток,дефекта оплодотворения, нарушения развития и имплантации эмбриона и, вконечном итоге, потери беременности.481.5.
Методы повышения эффективности экстракорпоральногоплодотворенияЗа последнее десятилетие отмечено активное развитие вспомогательныхрепродуктивных технологий. Но, несмотря на их совершенствование частотауспешных имплантаций в цикле ЭКО и ПЭ (перенос эмбриона в полость матки)остается на низком уровне и приравнивается к 31,5% [117; 128]. Основнымипричинами таких результатов может быть сочетание нескольких факторов, аименно мужское бесплодие, нарушение рецепторного аппарата эндометрия,дефекты имплантации и эмбриона.
Как правило, аномалии обусловленыгенетической патологией у партнеров, расстройствами сперматогенеза инарушениями хромосомного набора у эмбрионов (анеуплодиями).Среди причин бесплодия в супружеской паре в последнее время мужскойфактор достигает до 52% [96]. До 1992 года мужской вариант бесплодия неподдавался лечению и считался неизлечимым. С внедрением в медицинуновейших микротехнологий - пунктирование прозрачной оболочки, ее частичноерассечение и субзональная инъекция сперматозоида (SUZI), у многих семейпоявился шанс улучшить прогноз лечения, но процент успешной программы ЭКОпри этом не изменился. Дальнейшее развитие исследований в этой областипривело к открытию и внедрению в практику под руководством профессораА.VanSteirteghemизСвободногоуниверситетаБрюсселя(Бельгия)интрацитоплазматической инъекции сперматозоида в ооцит (ИКСИ), чтозначительно улучшило прогноз ведения семей с тяжелыми формами бесплодия умужчин посредством ВРТ [151].Применение данного метода возможно даже при наличии в эякулятенесколькихморфологическиправильныхсперматозоидовснормальнойподвижностью.
Так с помощью ИКСИ бесплодный мужчина имеет возможностьстать отцом генетически родного малыша, тогда как раньше партнерша моглазабеременеть только от донорской спермы. Данная методика применяется также49для улучшения прогнозов программы ЭКО у пар старшей возрастной группы и вусловиях малого количества полученных в процессе стимуляции яйцеклеток.После широкого распространения ИКСИ в репродуктивных клиниках быстропоследовала разработка новой методики - забор сперматозоидов из эпидидимисаи напрямую из яичка, что позволило лечить различные формы мужскогобесплодия(невозможностьэякуляции,обструктивнаяинеобструктивнаяазооспермия). На современном этапе развития репродуктивных технологийвместо «открытой» микрохирургической манипуляции микроэпидидимальнойаспирации (MESA) в большинстве случаев используется упрощенная техникачрескожной аспирации сперматозоидов (PESA). К тому же эту процедуру можновыполнять в амбулаторных условиях.
При невозможности аспирации спермы изэпидидимиса, забор проводят непосредственно из яичка посредством иглы сшироким просветом (TESA) или прибегают к открытой биопсии (TESE) [110].Методика ИКСИ используется не только у пар с мужским факторомбесплодия, но и при идиопатическом бесплодии, при котором главнымпрепятствиями к зачатию выступают индивидуальные особенности женскогоорганизма, имеющие отношение к ооцитам. Согласно последним исследованиямчастота успешного оплодотворения с использованием данной техники достигает67%, успешной имплантации 36%, частота родов приближается к 28% [110].К неудачным попыткам ЭКО может приводить такое нарушение имплантациикак невозможность разрыва наружной эмбриональной оболочки - zona pellucida[159]. Чтобы исправить данный вид нарушений были внедрены в практикуразличные способы вспомогательного хэтчинга, а именно рассечение оболочки(механический метод), кислотный дриллинг (химический) и лазерную насечку.Эксперты утверждают, что применение хэтчинга при безрезультатных попыткахЭКО в анамнезе может увеличить эффективность ВРТ [110].На практике перенос эмбриона в полость матки осуществляют на этапе 2-8бластомеров, что соответствует 2-3-му дню развития.
При беременности,возникшей естественным путем, этот момент соотносится с локализациейбластоцисты в маточной трубе. Большинство специалистов склоняются к факту,50что перенос эмбриона в маточную полость на стадии бластоцисты считаетсянаиболее рациональным в физиологическом плане. Этот факт объясняется тем,что при естественной беременности эмбрион попадает в эндометрий через 5 днейпосле оплодотворения, то есть на этапе морулы-бластоцисты, после активациигенетического материала эмбриона [160].Пожалуй, самым важным моментом в программе ЭКО является переносэмбриона в полость матки. Согласно проведенным исследованиям установлено,что частота положительного исхода протокола ЭКО выше при переносе эмбрионав среднюю часть полости матки под контролем УЗИ [159].
В 1999 году I. Bar-Havaс соавторами для увеличения результативности ЭКО применили клей на основефибрина, но этот способ не нашел широкого распространения. Некоторыеисследователи утверждают, что перенос большого числа эмбрионов увеличиваетшансы на беременность у пациенток с неудачными ЭКО. Но к настоящемувремени нет достоверных публикаций о сравнительном анализе подобныхэкспериментов.Ведущей причиной снижения частоты имплантации и полного прекращенияэмбриональногоразвитиямогутпослужитьхромосомныемутации.Многочисленные исследования на предмет кариотипа абортусов, полученных припрервавшейся беременности в рамках программы ЭКО, позволили проследитьвзаимосвязьмеждупрекращениемразвитияэмбрионаигенетическиминарушениями.
К наиболее распространенным аномалиям отнесли дефектыхромосом X, Y, 13, 18 и 21, в частности анеуплоидии. Более того, данныеизменения кариотипа встречались чаще у эмбрионов, полученных в результатепрограммы ЭКО, нежели у эмбрионов при самостоятельной беременности. Кпримеру, испанскими учеными было проведено исследование, по результатамкоторого была выявлена наибольшая частота измененного генома по хромосомам13, 16, 18, 21, 22, X и Y у бездетных семей (67,4%), чем у фертильных супругов 36,3% [107].В конце 80-х годов учеными была разработана новая методика пренатальнойдиагностики генетических дефектов эмбрионов (ПГД), позволившая партнерам из51группы риска по генетической патологии обрести генетически здоровых детей.Внедрение в практику ПГД и селективный перенос эмбрионов дало возможностьподнять ЭКО на новый уровень и улучшить исходы при неудачных циклах ванамнезе [112].
В своих научных трудах Basille C. с соавт. утверждает, что ПГДулучшает исход ВРТ у женщин с безрезультатными попытками ЭКО до 43% длянаступления беременности и до 32% для родов [107]. В свою очередь итальянскиеи американские ученые провели сравнительный анализ эффективности программЭКО в группе, где был осуществлен перенос эмбрионов, подвергшимся ПГД, и вгруппе контроля, где данная манипуляция не проводилась. По результатамисследования частота наступления и дальнейшего развития беременности быладостоверно выше в 1-й группе [177].Весомым преимуществом ПГД считается анализ эмбриона на предметгенетических заболеваний до переноса в полость матки [112]. С целью реализацииданного скрининга в условиях современной медицины кроме ПЦР диагностикиприменяют молекулярно-генетический метод (FISH - флюоресцентная in situгибридизация). Для генетического анализа с помощью FISH метода нетнеобходимости в использовании большого количества биоматериала, не требуетсявыделение ДНК из клеток и применение радиоизотопов.
Эти неоспоримые плюсыпозволяют провести хромосомный анализ на любом этапе клеточного цикла закороткий промежуток времени и быстро получить достоверные результаты. Посути,методикаявляетсяспецифическойгибридизациейопределенныххромосомных участков с помеченными флюоресцентными зондами, свечениекоторых дает возможность выявить хромосомные перестройки и определитьколичество копий в ядрах на стадии интерфазы.Предимплантационнаягенетическаядиагностикатакжеслужитдляисследования наличия анеуплоидий в кариотипе супругов с подозрением нагенетические аномалии и у пациенток с привычными выкидышами в анамнезе, атакже для определения половой принадлежности эмбриона [14].
Процедурупроводят на 3-й день развития эмбриона, т.е. на стадии 8 бластомеров, один илидва из которых берут на анализ. Эмбрионы без хромосомных нарушений52переносятсяв полость матки или подвергаютсякриоконсервации.Дляисследований биологического материала в рамках ПГД могут быть использованыядро бластомера, первое и второе полярные тельца. Для их изъятия применяютпенетрацию наружной эмбриональной оболочки с помощью аспирационной иглы.Полученный бластомер с четкими очертаниями ядра переносят на предметноестекло, фиксируют и подвергают ДНК гибридизации.
Затем препарат исследуютпод люминесцентным микроскопом. Каждая отдельно взятая хромосомаотличается цветом свечения благодаря специфичности зондов, помеченныхразными флюоресцентными красителями. Все маркеры имеют различную длинуволны излучения, которую регистрируют с помощью микроскопа [14].Именнопоэтомуиспользованиепреимплантационнойгенетичекойдиагностики на основе FISH-методики позволяет осуществлять отбор здоровыхэмбрионов для последующего переноса в маточную полость. Это наиболееактуально для пациенток с безрезультатными попытками ЭКО и ПЭ, нарушениемимплантации и прекращением эмбрионального развития на ранних сроках [47].По литературным данным применение предварительного скрининга увеличиваетчастоту имплантации [107] и снижает количество прерванных беременностей [3].Несмотря на совершенствование способов преодоления неудачных попытокэкстракорпоральногооплодотворения,частотауспешныхимплантацийирезультативных беременностей остается все еще на низком уровне.
Этообстоятельство свидетельствует о необходимости эффективных разработокновейших методов по повышению эффективности ВРТ.531.6. Методы иммунологического воздействия при лечении пациенток сразличными формами бесплодияКак отмечалось ранее, заболевания тазовых органов воспалительногохарактера и снижение иммунной защиты организма могут стать причинойбесплодия и безуспешных попыток ЭКО и ПЭ. Поэтому целесообразно искать иразвивать новые направления для лечения подобных патологических состояний.Наданныймоментприменяемыетрадиционныесхемытерапииинфекционных заболеваний гениталий с помощью антибактериальных ипротивовирусных средств зачастую не дают должного эффекта или оказываюткратковременное воздействие, особенно при затяжном течении заболеваний.
Этообъясняется изменением чувствительности и формированием резистентностипатогенноймикрофлорыкиспользуемымлекарственнымпрепаратам,множеством их побочных действий (аллергические реакции, дисбактериоз,иммуносупрессивное действие и др.), а также их недостаточным действием наизмененную реактивность тканей и местный иммунитет. Поэтому в ходе такоголечения нередко развивается «иммунологическая недостаточность», на фонекоторой наблюдается продолжительная персистенция возбудителя заболевания,рецидивирующее течение болезни и высокая вероятность повторного зараженияинфекциями иного происхождения.
При этом иммунный статус и микробиоценозвосстанавливаетсянедостаточнымитемпамииливовсенеподвергаетсявосстановлению [61].Переход острой стадии патологического процесса в хроническую сопряжен соснижением функциональной активности различных мононуклеаров, угнетениемсинтеза цитокинов, стимулирующий процесс регенерации органов и тканей,изменением популяционного клеточного состава периферической крови инарушением их реактивности [58]. При затяжном течении инфекционногопроцесса нарушения в иммунном статусе усугубляются.
Именно поэтому терапиязанимает более длительное время и требует значительных финансовых средств.54Очевидным становится факт, что лекарственные препараты необходимоподбиратьсучетомследующихфакторов:возрастныхособенностей,сопутствующих заболеваний, стадии патологического процесса, эффективности ипродолжительности ранее проводимой терапии, состояния репродуктивнойсферы. Более того, важным фактором в рамках патогенетического выбора методалечениясчитаетсякомплексдиагностическогоисследованиявозможныхизменений в иммунной системе.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
