Автореферат (1140638), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Произведена статистическаяобработка полученных результатов с использованием статистических программ.Внедрение результатов в практикуУточнена роль иммунной системы в процессе имплантации эмбриона вполости матки. Предложен комбинированный метод лечения воспалительныхзаболеваний органов малого таза, как самой частой причины нарушений врепродуктивной сфере. Предложены принципы ведения пациенток с различнымиформами бесплодия, включенных в программу ЭКО.Соответствие диссертации паспорту научной специальностиДиссертация соответствует паспорту научной специальности: 14.01.01 акушерство и гинекология – область медицинской науки, занимающаясяизучением этиологии, патогенеза, диагностики, лечения и профилактикизаболеваний женской репродуктивной системы.
Диссертация соответствуетобластям исследования: пункты № 15, № 20. Отрасль науки: медицинские науки.ПубликацииПо теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 4 статьи вжурналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.Объем и структура диссертацииДиссертация включает в себя введение, 4 главы, выводы, практическиерекомендации список сокращений и список используемой литературы. Работаизложена на 166 страницах компьютерного текста, содержит 19 таблиц, 11рисунков. Список литературы включает 225 источников (98 на русском языке, 126на английском языке).7СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫМатериалы и методы исследованияЗа период с 2009 по 2014 годы в рамках исследования была обследованагруппа пациенток (n = 70) репродуктивного возраста с диагнозом бесплодие. Всепациентки были включены в программу экстракорпорального оплодотворения ираспределены на 2 группы: основная группа (n = 40), в которой перед процедуройЭКО проводился курс внутривлагалищной аутолимфоцитотерапии; группасравнения (n = 30) со стандартной схемой подготовки к ЭКО.Критерии включения: супружеские пары с женским фактором бесплодия, своспалительными заболеваниями органов малого таза в анамнезе, супружескиепары с неоднократными безуспешными попытками ЭКО.Критерииисключения:злокачественныеновообразования;тяжелаяэкстрагенитальная патология; тяжелые нарушения иммунной системы, включаяВИЧ; преждевременное истощение яичников.По принципу сопоставимости исследуемых групп, пациенки, включенные висследование были разделены на 2 однородные по возрасту, этиологии бесплодияисопутствующимиобследованиезаболеваниямиженщинпроводилигруппы.поКомплексноеклиническоеобщепринятой схеме.
Диагностикаинфекционного статуса включала следующие этапы: исключение инфекций,входящих в TORCH-комплекс, микроскопию вагинального мазка, окрашенного поГрамму, посев вагинального отделяемого для выявления и оценки факультативноанаэробной группы микроорганизмов, ПЦР-диагностику на ИППП. Для оценкисостояниявлагалищнойчастишейкиматкипроизводилирасширеннуюкольпоскопию и жидкостную онкоцитологию. Функциональное состояниегипоталамо-гипофизарно-яичниковойсистемыоценивалипоуровнюгипофизарных (ФСГ, ЛГ, Прл) и половых стероидных гормонов (эстрадиол,прогестерон, тестостерон) в плазме крови.
Гистеросальпингографию проводилидля оценки состояния полости матки и маточных труб. При показанияхпроизводилась офисная гистероскопия. Проводили УЗИ органов малого таза.8Оценка иммунологического статуса пациенток до и после лечения во всехгруппах проводилась по следующим показателям: абсолютное количество в кровилейкоцитов, абсолютное и относительное содержание лимфоцитов, а также ихсубпопуляций: хелперов СД 3+ СД 4+; цитотоксичных Т-клеток СД 3+СД 8+;активированных Т-лимфоцитов СД 3+DR+; В-лимфоцитов СД 19+; естественныхкиллерных клеток СД 16+СД 56+.Всем пациенткам основной группы (n=40) за 3 месяца до предполагаемогоэкстракорпорального оплодотворения производили курс внутривлагалищнойаутолимфоцитотерапии (ВАЛТ) по следующей методике:1.После забора 10-20 мл крови осуществляли получение лейкоцитарнойсуспензии.
Далее проводили подсчет клеток в камере Горяева и проверкупрепарата на чистоту клеточной популяции и жизнеспособность клеток,концентрацию клеток доводили до 106-107 кл/мл.2. Полученные клетки ресуспензировали в культуральной ростовой среде илив стерильном изотоническом растворе натрия хлорида. Клетки культивировалисовместно с иммуномодуляторами (имунофан) в течение 4-6 часов, при 37°C ватмосфере, содержащей 5% CO2, и при 95% влажности. Затем клетки двукратноотмывали. Отмытые клетки ресуспензировали в 1 мл стерильного изотоническогораствора натрия хлорида (0,9%). Проводился подсчет клеток в камере Горяева ипроверка препарата на чистоту клеточной популяции и жизнеспособность клеток.3.Внутривлагалищноевведениеаутолимфоцитов,активированныхимунофаном, проводилось в условиях дневного стационара под контролем врачагинеколога.Взвесьаутолимфоцитоввводиласьв5,0млстерильногофизиологического раствора 1-2 раза в неделю, в количестве 6-10 процедур.Экспозиция составляла 40-60 мин.
Процедуру начинали с введения 1×106 кл/млклеток 1 раз в неделю, постепенно повышая дозу до 1×107 кл/мл.При выявлении у пациенток обеих групп признаков вульвовагинальнойинфекции проводили соответствующее лечение: больные контрольной группыполучали только традиционное лечение в зависимости от этиологического9фактораразвитияинфекции;упациентокосновнойгруппынарядустрадиционными методами лечения применялась ВАЛТ.Терапевтическую эффективность определяли через 12-14 дней (первоеконтрольное обследование) и через 28-31 день (второе контрольное обследование)после окончания лечения. Излечение фиксировалось в случае отсутствия жалоб,клиническихилабораторныхпризнаковинфекционногопроцесса,оположительной динамике свидетельствовало отсутствие жалоб при сохранениилабораторных признаков. Отсутствие эффекта от терапии диагностировали приналичии тех же жалоб или усилении симптомов заболевания.Всем пациенткам проведено лечение бесплодия методом ЭКО и ПЭ.
Протоколпрограммы экстракорпорального оплодотворения проводился по стандартнойсхеме с незначительными модификациями. Стимуляцию яичников проводили сучетом индивидуальных особенностей и данных анамнеза по «длинной» (сиспользованием агонистов гонадотропинрилизинг-гормонов) или «короткой» (безних) схеме.Протокол стандартной схемы ЭКО:начало – 19-21 день циклабазовая терапияподавление функции гипофизастимуляция функции яичниковв течении 10-14 днеймониторинг36 часовподдержка функции ЖТ8-12 днейутрожестан\дюфастонагонисты-ГнРГ……………………………препараты ФСГ……………….….ХГЧ ………….забор ооцитов…………..ПЭ …………………Эффективность программы ЭКО оценивали по частоте имплантации израсчета на один эмбрион, частоте наступления беременности на цикл стимуляцииовуляции и показателя живой рождаемости.Статистическаяобработкаполученныхрезультатовпроводиласьнаперсональном компьютере в табличном процессоре MS EXCEL version 7.0. сиспользованием программы «Statistic», версия 7.0 StatSoft Inc.
(США) сиспользованием методов параметрической и непараметрической статистики. Длявыявления различий средних между группами использовался однофакторныйдисперсионный анализ. Две любые группы сравнивались между собой по методупарного критерия Стьюдента. Статистически значимыми считали отличия прир<0,05 (95%-й уровень значимости) и при р<0,01 (99%-й уровень значимости).10Результаты исследования и их обсуждениеВозраст пациенток, включенных в исследование, находился в рамках от 28 до42 лет и в среднем составил для первой группы 35 ± 1,6 года; для второй - 33,6 ±2,5 года.
Продолжительность отсутствия беременности у супружеских парсоставила от 2-х до 11-ти лет, в среднем ± 5,2 года.Изучение акушерского анамнеза пациенток в основной группе показало:наличие беременностей в анамнезе у 18 (45%), из них родов - у 5 (27,78%),искусственных абортов - у 4 (22,22%), самопроизвольных выкидышей – у 6(33,33%), эктопическая беременность у 3 (16,67%) женщин. Те же показатели вконтрольной группе распределились следующим образом: наличие беременностив анамнезе у 13 (43,3%) женщин, из них роды были у 3 (23,07%) пациенток,искусственные аборты у 4 (30,77%), неразвивающаяся беременность у 4 (30,77%),внематочная беременность у 2 (15,38%).
Неэффективные попытки ЭКО ванамнезе зафиксированы у 31 пациентки (77,5%) основной группы, причем 2 иболее неудачных попыток выявлено у 25 (62,5%) из них; в контрольной группеповторные попытки ЭКО были у 20 женщин (66,6%), из них 2 и более неудачныхпопыток у 12 (40%). Таким образом, у 18 (45,0%) пациенток основной группы и у13 (43,3%) пациенток контрольной группы были беременности, первичноебесплодие было соответственно у 22 (55%) и у 17 (56,67%) больных (Таблица 1).Таблица 1. Особенности акушерского анамнеза пациенток обеих групп.ПоказательОсновная группаБеременности в анамнезеГруппа сравнения18(45%)13(43,3%)Роды5(27,78%)3(23,07%)искусственные аборты4(22,22%)4(30,77%)самопроизвольные выкидыши6(33,33%)4(30,77%)эктопическая беременность3(16,67%)2(15,38%)31(77,5%)20(66,6%)25(62,5%)12(40%)Попытки ЭКО и ПЭ2 и более попытки ЭКО и ПЭПоказательОсновная группаГруппа сравненияПервичное бесплодие22 (55,0%)17 (56,67%)Вторичное бесплодие18 (45,0%)13 (43,33%)11Различные осложнения оперативных манипуляций по поводу искусственныхабортов и неразвивающихся беременностей были обнаружены у 12,5% пациентокосновной группы и у 20% контрольной группы: острый эндометрит у 1 (2,5%) и 2(6,7%) из них соответственно; острый сальпингоофорит или обострение - у 3(7,5%) и 3 (10%), остатки плодного яйца - у 2 (5%) и 3 (10%), после чегопроизводилось повторное выскабливание.При изучении гинекологического анамнеза установлена высокая частотаперенесенных воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) (55% и53,3% по группам, соответственно), а также специфических и неспецифическихвульвовагинитов.Большаячастьпациентокимелатенденциюкрецидивирующему течению инфекции – 42,5% (17 пациенток) в основной группеи 46,7% (14 пациенток) в группе сравнения.
Возможно, это и послужило основнойпричиной неудачных попыток ЭКО и ПЭ у данного контингента пациенток. Этодает основание полагать, что бактериальный вагиноз и специфические инфекцииследует считать фактором высокого риска неудач при попытках ЭКО.Практически все пациентки (92% и 86,7% соответственно по группам) указали напроводимое ранее стационарное или амбулаторное лечение генитальныхзаболеваний с использованием системных и местных антибактериальныхпрепаратов, кортикостероидов, стимуляторов иммунитета, физиотерапии.
Наразвитие аллергической реакции после курса лечения пожаловалось 11,3%пациенток основной группы и 13,3% - контрольной (Рисунок 1).Основная группаГруппа сравненияРисунок 1. Особенности гинекологического анамнеза.12Исследованиевидовогоиколичественногосоставамикроценозацервикального канала и полости матки показало, что наиболее характернойособенностью микробиотипов у пациенток с хроническими ВЗОМТ являетсяпреобладание в них полимикробных ассоциаций, включающих факультативныханаэробов: кишечная палочка - у 17,1% больных, стафилококки – у 11,4%,энтерококки – у 7,1%, стрептококки группы В – у 7%. В последнее время рядпубликаций свидетельствуют о высокой частоте обнаружения анаэробныхбактерий типа гарднерелл – 20-60% (Байрамова Г. Р., 2012), что соответствуетнашим данным (17,1%).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
