Диссертация (1140635), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Накопление лактата усугубит уже имеющуюся ишемию мозга [114].Эксперименты, проведённые на животных, получавших растворыглюкозы при сердечно-лёгочной реанимации, убедительно доказали, что вподобных случаях существенно увеличивается летальность [81].В ряде публикаций отмечается, что у детей старше 4-5 лет применениеизотонических солевых растворов без добавления глюкозы должно бытьобязательным условием. У детей более младшего возраста, и особенно уноворожденных, следует избегать применения 5% раствора глюкозы,наиболее целесообразным считается применение 1% раствора глюкозынаряду с применением раствора Рингер-Лактат [58,71,116]. Фактически, дажекогда во время анестезии используются растворы, не содержащие глюкозу,уровень глюкозы в крови, как правило, повышается в результате, либоувеличенной эндогенной продукции, либо сниженной периферическойутилизации [11].16Гипонатриемия является наиболее частым электролитным нарушениему 25% госпитализированных детей [51,69].
Большинство гипонатриемий удетей имеет приобретенный характер [115] после внутривенного введениягипотонических инфузионных растворов [72]. Серьезным осложнениемгипонатриемииявляетсяотекголовногомозгасповышениемвнутричерепного давления, который наиболее опасен в детском возрасте[86]. Были получены неоднократные сообщения о смертности и необратимыхневрологических нарушениях после внутривенного введения гипотоническихинфузионных растворов [52,85,86]. Данные летальные случаи привлекливниманиеНациональногоАгентствапобезопасностипациентовОбъединенного Королевства (Великобритания) [94], Института изученияпроблем безопасности применяемых лекарственных средств в Канаде [74] иСоединенных Штатах Америки [101], которыми было рекомендовано неиспользовать рутинное применение гипотонических инфузионных растворов.Вмногочисленныхпубликацияхпериода2004-2011годовпредставлены данные по выявлению непреднамеренной гипонатриемии нафоне инфузионной терапии гипотоническими растворами от 1,7% до 40%случаев при исходном нормальном уровне натрия в крови и до 61% случаяпри исходном его сниженном значении.
Частота встречаемости и степеньвыраженности отмеченного явления имели зависимость от используемыхрастворов. При применении раствора натрия хлорида с более высокимсодержаниемсолиизмененияносилименеевыраженныйхарактер.[32,33,51,52,59,60,65,68,72,76,82-84,88-90,96,103,105,107,108,118].Однако, на ряду с проблемой непреднамеренной гипонатриемииотмечается и проблема гипернатриемии в связи с чем Zunini G.S. et al. (2011),исходя из соображений безопасности, детям во время краниофациальныххирургических вмешательств рекомендуют вводить раствор Рингер-Лактат,нежели 0,9% раствор натрия хлорида из-за наиболее значимого рискагипернатриемии, чем метаболического ацидоза [119].17По мнению других специалистов в области инфузионной терапии,целесообразно использовать 5 % раствор декстрозы с 0,3% солевымрастворомнатрияхлоридадляподдержанияводногобаланса,исбалансированные солевые растворы для объемного замещения [58,92,101].Это позволяет поддерживать объемное равновесие и адекватный уровеньглюкозы в крови.
При непродолжительных вмешательствах используется 1 %раствор глюкозы в растворе Рингер-Лактат [64]. При этом возможновосполнение определенных объемов без серьезного риска гипергликемии.У детей скорость обмена веществ значительно выше, чем у взрослых иэтовсегдасопровождаетсявысокимрискоминтраоперационнойгипогликемии. Низкий уровень глюкозы в крови приводит к стрессовойреакции и изменяет мозговой кровоток.Гипогликемия может нанестисерьезный вред центральной нервной системе, особенно у новорожденных[78].Такимобразом,глюкозосодержащиерастворытрадиционноиспользуются в качестве «безопасной гвардии», чтобы не нанести вред детямво время анестезии, так как под наркозом гипогликемия не всегда можетбыть распознана. «Группа риска» для развития гипогликемии должна бытьопределена до операции, туда относятся: новорожденные, дети, страдающиеожирением, с эндокринопатиями, получающие бета-блокаторы [106].Согласно рекомендациям Голландского общества педиатров (2006),наиболее оптимальным раствором для использования у детей является 0,9 %раствор хлорида натрия [54].Рекомендации Национального Агентства по безопасности пациентовОбъединенного Королевства (Великобритания) (2007) указывают, что дляпредупреждения гипонатриемии предпочтительно использовать у детей 4%раствор декстрозы с 0,18% солевым раствором натрия хлорида или 0,45%солевойрастворнатрияхлоридасдекстрозойилиизотоническиекристаллоидные инфузионные растворы [94].По данным Jonathan V.
Roth (2010), в качестве профилактикиинтраоперационной гипонатриемии и метаболического ацидоза, возможно18применение изотонического солевого раствора Плазма-Лит 148 (Baxter,Deerfield, IL) или раствора Нормосоль-Р (Hospira, Inc., LakeForest, IL).Похожее исследование провел James Houghton [71] и пришел к выводу, чтоиспользование изотонического раствора Плазма-Лит 148 у детей впериоперационном периоде является альтернативой использования 0,9%раствора натрия хлорида.1.2. Роль антиоксидантов и антигипоксантов в инфузионной терапии.Актуальностьприменениякристаллоидныхраствороввпериоперационном периоде не вызывает сомнений.
Тенденции к разработкеи созданию универсальных препаратов этой группы свидетельствуют осохраняющейся значимости проблемы инфузионной поддержки и роликристаллоидных препаратов в ней. Следует отметить, что на ряду смногокомпонентными препаратами этой группы, способных поддерживать икорригировать электролитный и кислотно-щелочной баланс организмапациента, появились препараты способные оказывать еще и коррекцию науровнеметаболизмаклетки,обладающиеантиоксидантнымиантигипоксантным действием [2]. К категории таких препаратов относитсясукцинатсодержащий раствор (активное вещество - меглюмина натриясукцинат (МНС) - 1,5% Реамберин, имеющий в своем составе помимо ионовэлектролитов, соль янтарной кислоты. Используется этот раствор достаточношироко.
Можно отметить успешное применение сукцинатсодержащегопрепарата на основе меглюмина натрия сукцината в инфузионной терапииприследующихсостоянияхудетей:перинатальнаясукцинатсодержащийпрепаратнаосновенейроспецифическихбелков(глиофибриллярногонейроспецифическойэнолазы,основногоМНСбелкагипоксия,снижаетуровенькислогомиелина),гдебелка,сокращаетколичество пери- и интравентрикулярных кровоизлияний, в том числетяжелых, очаговых ишемических поражений головного мозга в видеперивентрикулярных лейкомаляций, укорочение сроков ИВЛ и применения19высоких концентраций кислорода в дыхательной смеси.
Положительныеэффекты значительно более выражены при раннем (в первые 12 часов послерождения), чем при отсроченном (48 часов после рождения) назначениипрепарата [5] при острых кишечных инфекциях с выраженными симптомамиинтоксикации. Клинический эффект от применения сукцинатсодержащегопрепаратанаосновеМНСзаключаетсявследующем:коррекцияэндотоксикоза (снижение ВНиСММ, С-реактивного белка, ЦИК, ЛИИ),нарушений микроциркуляции, гемореологии, синдрома высокой вязкостикрови и плазмы, улучшение агрегационной и деформирующей способностиэритроцитов, снижение гиперфибриногенемии, сокращение длительностиинфузионной терапии и сроков госпитализации [18].
При дизентерии свыраженнымисимптомамиинтоксикации,клиническийэффектотприменения сукцинатсодержащего препарата на основе МНС заключается всокращении выраженности и длительности интоксикационного периода,лихорадки, общеинфекционных симптомов, нарушений системы ПОЛ/АОС,сроков и выраженности системной воспалительной реакции [24,25,29,30].При остром вирусном гепатите с выраженными симптомами интоксикации,после инфузии сукцинатсодержащего препарата на основе МНС снижаласьпродолжительностьивыраженностьинтоксикационногосиндрома,восстанавливались нарушенные биохимические показатели, уменьшаласьпродолжительность гепатомегалии и период пребывания детей в стационаре[28].
При гнойно-септических заболеваниях снижает билирубинемию,азотемию, СОЭ, лейкоцитоз, ЛИИ, корригирует лимфоцитопению [44]. Вовремя анестезиологического пособия у детей сукцинатсодержащий препаратна основе МНС улучшает показатели церебральной перфузии и оксиметрии(увеличивает регионарную сатурацию гемоглобина кислородом, содержаниеоксигемоглобина,умеренныйцитохромоксидазыиснижаетроствосстановленнойдезоксигемоглобин).Болеефракциибыстроевосстановление ясного сознания и адекватного спонтанного дыхания впослеоперационном периоде (результаты получены при использовании20наркотических анальгетиков и нейролептиков в ходе анестезиологическогопособия) [15,16].Присутствующие в составе кристаллоидных инфузионных растворовантиоксиданты и антигипоксанты, в частности янтарная кислота, позволяютполучать более широкий спектр терапевтического эффекта от проводимойинфузионной терапии. Это в полной мере относится и к профилактикегипоксии, интоксикации и иммуносупрессии, которые сами по себе могутпривестикразвитиюкритическихитерминальныхсостояний,сопровождающихся нарушением метаболизма и энергообмена в клеткахорганизма [10,26].Такимобразом,насегодняшнийденьвспектрепрепаратовинфузионной терапии есть представители, которые помимо общеизвестногопредназначения в коррекции водно- электролитного баланса, коллоидноосмотического давления, обладают еще такими уникальными свойствами,какспособностьвлиятьнаклеточныйэнергообмен,оказыватьантиоксидантный и антигипоксантный эффект.Однако, до настоящего времени нет работ, которые были быпосвящены возможности и целесообразности применения этих инфузионныхлекарственных препаратов в периоперационной инфузионной терапии спозиции поддержания и/или восстановления энергетического баланса убольных, перенесших оперативное вмешательство.Исследованию этого вопроса посвящена данная работа.21ГЛАВА 2МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫРабота выполнена на основе анализа 120 анестезий, выполненных приплановых хирургических вмешательствах у детей в возрасте от 1 до 18 лет набазе кафедры детской анестезиологии и интенсивной терапии ФУВ ФГБОУВО «РНИМУ им.
Н.И. Пирогова» Минздрава России, в отделениианестезиологии-реанимации ФГБУ «РДКБ» Минздрава России в период с2012 по 2015 год.2.1.1. Общая клиническая характеристика собственных наблюдений.Все пациенты, поступающие в отделение анестезиологии- реанимациив возрасте от 1 года до 18 лет с показаниями к плановой хирургическойоперации под общей анестезией, продолжительностью не менее 1 часа ипоказаниями к инфузионной терапии были распределены в группы методомпростой случайной выборки (отбор проводился методом лотереи).Распределение пациентов по возрасту, массе тела, продолжительностиоперативноговмешательстваианестезиологическогообеспеченияпредставлено в таблице 2.Основная группа (n= 57):1.
Подгруппа 1А. Дети, в возрасте от 1 до 3 лет (n= 15):различныеплановыехирургическиевмешательствапродолжительностью 1-3 часа, которым проводиласьинфузионная терапия кристаллоидными и коллоиднымипрепаратамивобъеме10-20мл/кг/чассучетомклинического течения оперативного вмешательства. За 20минутдоокончанияоперативноговмешательстваначиналась инфузия раствора на основе меглюмина натриясукцината в объеме 10 мл/кг/сут со скоростью 2 мл/мин,которая продолжалась в палате пробуждения.222. Подгруппа 2А. Дети, в возрасте от 3 до 12 лет (n= 22):различныеплановыехирургическиевмешательствапродолжительностью 1-3 часа, которым проводиласьинфузионная терапия кристаллоидными и коллоиднымипрепаратамивобъеме10-20мл/кг/чассучетомклинического течения оперативного вмешательства.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
