Диссертация (1140628), страница 9
Текст из файла (страница 9)
8 Распределение больных по степени тяжести СОАС в группе IIПри сравнении групп было установлено, что в основной и контрольнойгруппах пациенты распределились по полу в равных пропорциях (р=0,071),распределение по степени ожирения в группах I и II также было сопоставимо(р=0,196). По возрасту и ИМТ обследуемые в группах статистически значимоне отличались (р=0,775 и р=0,274 соответственно). Достоверных различий постепени тяжести СОАС между группами также не выявлено (р=0,072). Такимобразом основная и контрольная группы были сопоставимыми и достаточно52однородными по всем основным признакам, влияющим на результаты леченияи исходы заболевания.Подгруппу Ia составили 20 пациентов с СОАС и рефлюкснойпатологией, которые прошли трехмесячный курс лечения препаратами ИПП.Возраст больных составлял от 24 до 72 лет (средний возраст больных49,312,31 лет).
Женщин было 6, мужчин – 14. Больные трудоспособноговозраста (от 20 до 50 лет) составили 53% (таблица 7).Таблица 7 Распределение пациентов в подгруппе Ia по возрастамВОЗРАСТМужчины ЖенщиныВсего%21-30 лет1-1531-40 лет5-52441-50 лет3252451-60 лет22419старше 60 лет32528ВСЕГО14620100По степени тяжести СОАС в этой подгруппе распределение пациентовбыло также относительно равномерным, с небольшим преобладаниемсреднетяжелой формы СОАС (таблица 8).53Таблица 8 Распределение больных в подгруппе Ia постепени тяжести СОАССтепеньЛегкаяСреднеТяжелаятяжестьформатяжелаяформаСОАСЧислоВСЕГОформа104620502030100пациентов%У 11 человек в этой подгруппе (55%) выявлена ФЛРБ, у 4 человек (20%)только ГЭРБ и у 5 обследуемых (25%) - сочетание ФЛРБ и ГЭРБ (рис.
9).Рис. 9 Формы рефлюксной патологии у пациентов подгруппы IаПодгруппу Ib составили 14 пациентов с СОАС и рефлюкснойпатологией, которым было проведено хирургическое лечение по поводуСОАС. Двое больных этой группы перед операцией проходили курспротиворефлюксной терапии и были также включены в подгруппу Ia. Возрастбольных составлял от 18 до 64 лет (средний возраст 43,312,04 лет). Женщинбыло 2, мужчин – 12. Больные трудоспособного возраста (от 20 до 50 лет)составили 57% (таблица 9).54Таблица 9 Распределение пациентов в подгруппе Ib по возрастамВОЗРАСТМужчины ЖенщиныВсего%До 20 лет-11721-30 лет2-21431-40 лет3-32241-50 лет3-32151-60 лет31429старше 60 лет1-17ВСЕГО12214100По степени тяжести СОАС в этой подгруппе распределение пациентовбыло также относительно равномерным, с небольшим преобладаниемсреднетяжелой формы СОАС (таблица 10).Таблица 10 Распределение больных в подгруппе Ib постепени тяжести СОАССтепеньЛегкаяСреднеТяжелаятяжестьформатяжелаяформаСОАСЧислоВСЕГОформа3651421,442,935,7100пациентов%55Пациенты с рефлюксной патологией в этой подгруппе распределилисьтак: у 5 человек (35,7%) ФЛРБ, еще у 5 (35,7%) была ГЭРБ и у 4 обследуемых(28,6%) сочетались ФЛРБ и ГЭРБ (рис.
10).Рис. 10 Формы рефлюксной патологии среди пациентов подгруппы IbКак и во всей группе I в подгруппах Iа и Ib преобладали лица мужскогопола старшей возрастной группы (более 30 лет). По степени тяжести СОАСэти подгруппы статистически значимо не различались (р=0,192). Поотносительному распределению форм рефлюксной патологии достоверныхразличий между подгруппами Ia и Ib также не было выявлено (р=0,606).2.3.
Методы обследования больныхКлиническое обследование и динамическое наблюдение больныхпроводилось нами согласно протоколу, зафиксированному в специальноразработанной карте. В нее вносились паспортные и контактные данныепациента, жалобы, анамнез заболевания и жизни, результаты проведенногообследования и лечения.В качестве скрининговых методов диагностики СОАС и рефлюксныхболезней применялись валидные, переведенные на русский язык анкеты иопросники. Они заполнялись всеми больными на первом визите привключении в исследование, а затем на последнем визите после проведенноголечения для оценки его эффективности. Для выявления СОАС мы56использовали анкету, которая позволяет оценить вероятность наличия этогосостояния [9].
При значении суммарного балла по анкете 4 и более вероятностьналичия синдрома составляет 96% (Приложение 1).Эпвортская шкала сонливости (Epworth sleepiness scale, ЭШС)содержит вопросы о вероятности развития сонливости в различных бытовыхситуациях [77]. Нормальным является значение не более 5 баллов. Призначениях шкалы 6-10 баллов степень сонливости оценивается как умеренная,более 10 баллов — как патологическая (Приложение 2).Опросник «Индекс симптомов рефлюкса» (Reflux symptom index –ИСР)применялсянамидлядиагностикиоториноларингологическихпроявлений у пациентов рефлюксной патологии [54].
Выраженностьпроявлений отражалась в баллах. При сумме баллов до 9 наличие рефлюксажелудочного содержимого в гортань и глотку является сомнительным; присумме баллов от 9 до 13 – диагноз ФЛРБ вероятен и требует подтверждениядополнительными клиническими методами; при сумме выше 13 балловдиагноз ФЛРБ расценивается как несомненный (Приложение 3).В процессе обследования мы следовали следующему алгоритму:• стандартный отоларингологический осмотр,• расчёт ИМТ,• эндоскопическое исследование полости носа, глотки и гортани,• видеоларингоскопия,• кардиореспираторный мониторинг ночного сна,• 24-часовая рН-метрия пищевода и глотки,• слипвидеоэндоскопия (по показаниям),• компьютерная томография ОНП (по показаниям);Стандартный отоларингологический осмотр включал в себяпереднююриноскопию,непрямойларингоскопииорофарингоскопию,изаднейотоскопию.риноскопиинеПроведениепредставлялосьнеобходимым, так как всем пациентам выполнялись эндоскопический осмотрполости носа, глотки и гортани, а также видеоларингоскопия.57При осмотре полости носа обращали внимание на строение носовогоклапана, размеры и аномалии строения нижних и средних носовых раковин,наличиеискривленияперегородкиноса,полипов,опухолевидныхобразований, синехий, сужение хоан, которые сами по себе или в комплексемогли стать одной из предпосылок развития СОАС.При фарингоскопии обращали внимание на состояние слизистойоболочки задней стенки глотки, размеры и внешний вид небных миндалин илимфоидных гранул задней стенки глотки, отмечали наличие отделяемого, егохарактер и локализацию, состояние корня языка, тонус и конфигурациюмягкого неба.
Уделялось особенное внимание наличию у пациентовгипертрофического фарингита, тонзиллита, налетов на поверхности языка.Кроме того, оценивали размеры и строение нижней челюсти (микро- иретрогнатия).У всех больных определялся тип строения ротоглотки по Фридману(осмотр при широко открытом рте без высовывания языка) следующимобразом: тип I - видны весь нёбный язычок и миндалины, тип II - виден весьнёбный язычок, миндалины не видны, тип III - мягкое нёбо видно, нёбныйязычок не виден, тип IV – видно только твердое небо [67].Во время отоскопии обращали внимание на косвенные признакинарушения проходимости слуховой трубы, втяжение или рубцовые изменениябарабанной перепонки.Индекс массы тела рассчитывался по стандартной формуле:ИМТ =вес пациента (кг)рост (м)2При значениях ИМТ 19-25 кг/м2 вес больного расценивается какнормальный, ИМТ 25-30 свидетельствует о наличии повышенной массы тела,ИМТ 30-35 соответствует первой степени ожирения, ИМТ 35-40 говорит овторой степени, ИМТ выше 40 означает наличие третьей степени ожирения.Эндоскопическоеисследованиеполостиносаиносоглоткивыполнялось всем больным при помощи жесткого торцевого эндоскопа58«АТМОS» (Германия).
Процедура проводилась после аппликационнойанестезии и анемизации слизистой оболочки полости носа 2% растворомлидокаина с добавлением адреналина (3:1). Стандартное исследованиевключало в себя три основных момента. Сначала эндоскоп проводили понижнему носовому ходу, затем осматривали область среднего носового ходаи,приотсутствиипрепятствий(искривлениеносовойперегородки,анатомические варианты развития носовых раковин и т.д.) осматривалиобласть верхнего носового хода. Все выявленные при эндоскопическомисследованииполостиносаиносоглоткинаходкиоценивалиирегистрировали в индивидуальных картах больных.Эндоскопическое исследование выполняли гибким эндоскопомфирмы «АТМОS», она позволяла детально осмотреть ротоглотку и выявитьпредполагаемыйуровеньобструкции.Дляэтогомыпроводилифункциональную пробу Мюллера, методика которой заключается вследующем.
Пациент сидит вертикально, подведя эндоскоп в носоглотку, врачзажимает ноздри пациента и просит его вдохнуть остаточный воздух изо рта,при этом рот пациента должен быть закрыт. Отрицательное давление на вдохепри проведении пробы Мюллера вызывает у больных СОАС спадение стенокглотки, которые можно наблюдать при эндоскопии. Фиброскопия позволялауделить особенное внимание наличию аденоидной ткани, величине мягкогонеба, небного язычка, нижних полюсов миндалин, боковых отделов глотки истроению надгортанника – структур, которые могут сужать дыхательные пути.Функциональноесостояниегортаниоценивалиприпомощивидеоларингоскопии, где помимо стандартного описания голосовой щелиподробно фиксировались патологические изменения в области черпалонадгортанных складок и межчерпаловидного пространства – характерныхпроявлений ФЛР.
Видеоларингоскопия проводилась на аппарате «ATMOS»жестким эндоскопом с углом зрения 90°.Результаты исследования заносились в Таблицу оценки наличия ФЛРБ- Reflux Finding Score (Приложение 4), которая дает возможность заподозрить59рефлюксную этиологию изменений в гортани. В этой таблице в баллахоценивают наличие слизистого отделяемого, отека, грануляций и гипертрофиитканей гортани. При сумме баллов более 7 баллов, вероятность ФЛРсоставляет 95%. [53]. Несомненным преимуществом эндоскопическогоисследования полости носа, носоглотки, рото- и гортаноглотки являласьвозможность его неоднократного проведения при минимальных неудобствахдля пациентов.Кардиореспираторный мониторинг проводился использованиемаппарата ApneaLink ResМed (Австралия), валидность автоматическогоанализа которого подтверждена [112].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
