Диссертация (1140628), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Интеpеcпpедcтавляет ГЭР, pаccматpиваемый в качеcтве “тpиггеpа” пpиcтупов аcтмы,пpеимущеcтвенно в ночной пеpиод. Cуточное монитоpиpование pН пищеводав pяде cлучаев выявило вpеменную cвязь клиничеcкого пpиcтупа удушья ипатологичеcкого ГЭР. Данные cомнологичеcкиx иccледований указывают наpоль ГЭРБ, СОАС, наpушений cтpуктуpы cна в генезе ночныx пpиcтуповбpонxиальной аcтмы [5].D. Djeddi et al. исследовали влияние назальной СРАР терапии натечение ГЭРБ на новорожденных баранах.
Животным выполняласьполисомнография и одновременная рН-метрия и манометрия пищевода. Поданным этих авторов, СРАР терапия в наибольшей степени устраняланекислые ГЭР, кроме того в значительной степени уменьшалось количествоФЛР. Кроме того, положительный эффект от СРАР терапии сохранялся втечение нескольких часов после ее завершения, что позволило предположитьвозможность ее применения для лечения особенно тяжелых случаев ГЭРБ улюдей [61].A.J. Ing et al. обследовали 63 пациента с подтвержденным диагнозомСОАС (в исследование включались больные с ИАГ более 15/ч). В этой группепреобладали больные с тяжелой степенью заболевания - в среднем ИАГсоставлял 43/ч. В группу контроля вошли 41 человек без СОАС (ИАГ менее5/ч).Всемобследованнымодновременносмониторированиемснапроводилась суточная pH-метрия пищевода.
Исследование показало, что хотяв контрольной группе кислотный рефлюкс также встречался (около 2037эпизодов за ночь), его выраженность в основной группе была статистическидостоверно выше (более 110 за ночь). Кроме того, у больных СОАС большеевремя в течение сна была повышена рН в пищеводе и длительность эпизодоврефлюксов была выше. Около половины эпизодов рефлюксов не были связаныпо времени с остановками дыхания, однако в остальных 53% случаев эпизодырефлюкса возникали в непосредственной близости или одновременно сэпизодами апноэ. Половина моментов, когда пациенты просыпались,случались именно во время эпизодов рефлюкса.Затем 14 больных с СОАС и ГЭРБ были отнесены в основную группуи 8 пациентов только с ГЭРБ - в контрольную.
Всем им проводилась СРАРтерапия, в результате которой кроме признаков СОАС у основной группыбольных, в обеих группах значительно уменьшились и проявления ГЭРБ. Былсделан вывод, что эффект СРАР терапии на рефлюкс не был связан сустранениемапноэ,азаключалсявнормализациииуменьшениивнутрибрюшного давления. Группе из 12 пациентов с СОАС и ГЭРБ былназначен курс блокаторов Н2-рецепторов гистамина или плацебо на 1 месяц.В результате, несмотря на достоверное уменьшение числа эпизодов рефлюксана фоне проводимой терапии, ИАГ не изменился ни при примененииблокаторов Н2-рецепторов гистамина, ни при использовании плацебо [75].L. Xiao et al. обследовали 37 пациентов с СОАС на предмет рефлюкса,для этого проводились одномоментная полисомнография и 24-часоваяимпедансная рН-метрия.
По их данным у больных СОАС частота идлительность кислых рефлюксов была выше, чем в группе из 16 здоровыхдобровольцев, однако частота щелочных рефлюксов была одинаковой в обеихгруппах [113].Обследовав 44 пациента с СОАС, турецкие ученые у 20 из них выявилирефлюксную патологию.
После этого 10 пациентам с ФЛРБ была проведентрехмесячный курс антирефлюксной терапии, а другим 10 - только СРАРтерапия также в течение 3 месяцев. В результате курс лекарственнойантирефлюксной терапии по данным полисомнографии никак не повлиял на38показатели полисомнографии, хотя дневная сонливость у пациентовсубъективно уменьшилась. В то же время и СРАР терапия не повлияла начастоту эпизодов рефлюкса, хотя характерные жалобы по опроснику ИСР убольных уменьшились [62].Еще в одной работе при обследовании пациентов с СОАС, сочетаниемСОАС и ФЛРБ, только с ФЛРБ и здоровых добровольцев (всего 41 человек) небыло выявлено достоверной разницы в частоте рефлюксной патологии,результатыбылиподтвержденывнутрипищеводнойманометриейиимпедансной рН-метрией.
По мнению этих авторов, в момент апноэпроисходят компенсаторные изменения функции верхнего пищеводногосфинктера и кардии, предотвращающие коллапс дыхательных путей. Наосновании полученных результатов авторы заключили, что никакойвзаимосвязи между СОАС и ФЛРБ не существует [88].Американские авторы, обследовав 168 пациента с жалобами,характерными для СОАС, выявили у них высокую распространенностьрефлюксной патологии.
Было отмечено, что, хотя у больных СОАС качествожизни и сна страдает значительно, при отягощающей ФЛРБ проблемы со сномвыражены еще сильнее. Авторы полагают, что все пациенты с СОАС должныбыть обязательно обследованы на предмет рефлюксной патологии [99].В другом проспективном клиническом исследовании 77 пациентам сСОАС были проведены полисомнография, 24-часовая pH-метрия, оценкадневной сонливости (ЭШС) и заполнялись опросники качества жизни. У 52пациентов (67%) было диагностировано сочетание СОАС и ГЭРБ, и им былназначен курс противорефлюксоной терапии на срок от 2 до 6 месяцев сприменением эзомепразола в дозе 40 мг/день. Затем повторно проводилисьсуточная pH-метрия, полисомнография, заполнялись опросники.
В результатеу 29 пациентов, закончивших исследование и эффективно пролеченных отГЭРБ, достоверно снизилась дневная сонливость, улучшилось качество жизни,однако объективное уменьшение параметров СОАС было достигнуто толькоу 2 больных (7%) [68].39В другом исследовании, ставившем своей целью изучить связь междурефлюксной патологией и расстройствами дыхания во сне, оцениваласьвстречаемостьФЛРБупациентовсустановленнымподаннымполисомнографии диагнозом СОАС. 17 пациентов с подтвержденнымдиагнозом СОАС были разделены на 2 группы: 8 больных с легкой и 9больных со средне-тяжелой формой. Большинство пациентов обеих группстрадали ожирением.
Всем больным проводилась суточная pH-метрия сдатчикамивпроксимальномидистальномотделахпищеводасодновременным мониторированием сна. Встречаемость ФЛРБ у пациентов сСОАС была высокой, однако, в обеих группах больных никакой значимойсвязи эпизодов апноэ со временем возникновения рефлюкса не быловыявлено. Авторы заключили, что больные СОАС часто страдают ФЛРБ, нопрямая зависимость тяжести апноэ и временная корреляция с ФЛРБотсутствуют, хотя и возможно наличие факторов, предрасполагающих кобоим заболеваниям [71].В еще одной работе американских авторов, включавшей 101 больногоСОАС, по данным опросников ИРС выраженность жалоб на рефлюкснуюпатологию не коррелировала с тяжестью СОАС и качество сна было тесновзаимосвязано с тяжестью ГЭРБ.
Однако, полисомнография выявила четкуюсвязь степени тяжести СОАС с возрастом, курением, приемом алкоголя умужчин, и с возрастом и массой тела у женщин, нежели с ГЭРБ. Авторыпредположили, что по всей видимости СОАС и ГЭРБ имеют сходныепричинные факторы, но непосредственной связи между этими заболеванияминет [96].R. Dickman провел обследование 48 пациентов с симптомами ГЭРБ и16изнихвыполняласьсуточнаярН-метрияпищеводавместесполисомнографией. Результаты анкетирования показали, что проблемы сосном были напрямую связаны с тяжестью ГЭРБ. Кроме того, около 54% всехэпизодов рефлюксов происходили во время сна и 62% из них вызывалипробуждения.Низкое качество сна, согласно данным опросников, было40связано с более длительными эпизодами рефлюксов.
В дальнейшем былопроведено плацебо-контролируемое исследование, когда 750 больным с ГЭРБи расстройствами дыхания во сне в течение 6 недель проводилась терапияэзомепразолом в дозе 40 мг, 20 мг или плацебо. У 50% исследуемых,получавших эзомепразол, уменьшились жалобы на ночную изжогу, а через 4недели у 73% улучшился и сон. Обе дозы препарата повышали качество сна икак следствие увеличивали продуктивность работы. [60].O.
Oztürk et al. также изучали возможную связь между рефлюкснойболезнью и СОАС: 19 пациентам с симптомами СОАС была выполненаполисомнография с одновременной дистальной и проксимальной суточнойрН-метрией пищевода. В результате у 8 пациентов были зафиксированыэпизоды ночных рефлюксов в дистальном отделе пищевода, у 11 обследуемыхрефлюксов не наблюдалось. При сравнении этих двух групп не было выявленоразличий в возрасте, массе тела и степени тяжести СОАС, кроме того, не былоопределено временной связи между рефлюксом и остановками дыхания восне. Таким образом, не нашлось убедительных доказательств того, чтоэпизоды апноэ могут способствовать возникновению рефлюкса и наоборот[100].Наконец, еще в одной работе были обследованы 30 пациентов с СОАСи 20 человек, не страдающих этим заболеванием. Была установлена болеевысокая встречаемость ГЭРБ у больных СОАС по сравнению с контрольнойгруппой – 40% и 10% соответственно.
Была отмечена достоверно большаячастота ночных пробуждений и степень ночной гипоксемии при болеетяжелой форме ГЭРБ (по индексу DeMeester), однако зависимости междутяжестью СОАС и ГЭРБ выявлено не было. Несмотря на это, былорекомендовано иметь в виду возможную рефлюксную патологию у больных сСОАС и наоборот, возможное наличие расстройств дыхания во сне упациентов с тяжелой устойчивой к консервативной терапии ГЭРБ [52].41Суммарная оценка имеющихся в доступной литературе информациидемонстрируетпротиворечивостьинеоднозначностьполученныхрезультатов.В настоящий момент нет единого мнения о частоте сочетания СОАС иФЛРБ/ГЭРБ, не известно, может ли одно из этих заболеваний вызыватьразвитие другого, могут ли они взаимно утяжелять друг друга или жерасстройства дыхания во сне и рефлюксные болезни просто сосуществуют уотдельных лиц, имея сходные патогенетические механизмы.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
