Диссертация (1140628), страница 6
Текст из файла (страница 6)
У больных склиническими проявлениями ГЭРБ рентгенологическое исследование даетположительныерезультатыв86%случаев,однако,методикамалоинформативна при ФЛРБ [20].«Золотым стандартом» диагностики ФЛР и ГЭРБ считается суточноевнутрипищеводноерН-мониторирование,позволяющеенетолькозафиксировать рефлюкс, но и определить степень его выраженности, а такжевыяснить влияние различных провоцирующих моментов на его возникновениеи подобрать адекватную терапию. При оценке полученных результатовиспользуютсяпринятыеразработанныевовсемT.R.
DeMeester.миреДанноенормативныеисследованиепоказатели,проводитсяспециальным сверхтонким двух- или трехканальным зондом, которыйвводится трансназально и практически не влияет на обычный образ жизнипациента. Зонд располагают таким образом, чтобы проксимальный электроднаходился в гортанной части глотки на 2-5мм ниже черпаловидных хрящей,над верхним пищеводным сфинктером, здесь фиксируются эпизоды ФЛР.
Приэтом средний электрод располагается в средней трети, а дистальный в нижнейтрети пищевода выше нижнего пищеводного сфинктера, где определяютсяГЭР [20, 55].Для подтверждения важности проведения нескольких методовдиагностики у больных с рефлюксной патологией были обследованы 76пациентов и группа из 10 здоровых лиц. Всем больным проводиласьфиброларингоскопия с оценкой RFS, пищеводная манометрия, 24-часовая pHметрия пищевода с дополнительным датчиком на уровне глотки, заполнялисьопросники.
Наиболее частыми жалобами были охриплость (87%), кашель53(%), изжога (50%). У пациентов группы контроля значения RFS и числорефлюксов было значительно меньше. Авторы заключили, что ларингоскопиюиисследованиеpHнауровнеглоткиследуетиспользоватькак32дополнительные и надежные методы диагностики повреждений гортани приФЛР [98].Наряду с ларингоскопией используют ФГДС, которая позволяетнепосредственно осмотреть слизистую оболочку пищевода, определитьстепень выраженности морфологических изменений, вызванных рефлюксассоциированной патологией, выявить наличие осложнений, провестиприцельную биопсию. Состояние слизистой оболочки пищевода оцениваетсяпо классификации Savary–Miller в модификации Carisson [108].ЕщеоднимспособомдиагностикиФЛРБиГЭРБявляетсявнутрипищеводная импедансометрия.
Это метод регистрации жидких игазовых рефлюксов, основанный на измерении сопротивления (импеданса),которое оказывает переменному электрическому току содержимое припопадании в просвет пищевода. Импедансометрия является сравнительноновой методикой диагностики ГЭРБ, позволяющей определять эпизодырефлюксов в пищевод, независимо от значения рН рефлюктата, а такжефизическое состояние (газ, жидкость) и клиренс болюса, попавшего в пищеводво время рефлюкса. Обычно эта методика выполняется в комплексе с pHметрией [43].Манометрия позволяет измерить давление в различных участкахпищевода, оценить состояние двигательной функции, сфинктеров иэластичность пищеводной стенки.
Это наиболее точный метод исследованияфункции нижнего пищеводного сфинктера, позволяющий при ГЭРБ выявитьснижение его тонуса, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, снижениеперистальтических сокращений [6].Роль Helicobacter pylori при ФЛРБ и ГЭРБ только обсуждается, так жекак и необходимость проводить какое-либо лечение при ее выявлении.Оптимальнымметодомдиагностикисчитаетсясерологическаяидентификация в крови IgG - способ с чувствительностью до 94% [97].33Реже для диагностики ГЭРБ и ФЛРБ применяют радионуклидноеисследование(желудочно-пищеводнаясцинтиграфия),ультразвуковое,омепразоловый тест, водно-сифонную пробу.ЛечениеНесмотря на разницу в клинической симптоматике, основныепринципы лечения ФЛРБ и ГЭРБ сходны. Главными целями являютсяуменьшение агрессивности рефлюксата, уменьшение времени контакта сослизистой оболочкой пищевода и глотки путем снижения длительности ичастоты рефлюксов, повышение тонуса нижнего пищеводного сфинктера.Терапевтические мероприятия проводятся по нескольким направлениям:немедикаментозное воздействие (нормализация образа жизни, режимапитания), медикаментозное лечение, хирургическая коррекция.Изменениестиляжизниявляетсяосновойэффективногоантирефлюксного лечения у большинства пациентов.
В первую очередь,необходимо исключить курение и нормализовать массу тела. Кроме того,нужно избегать употребления кислыхфруктовых соков, продуктов,усиливающих газообразование, а также жиров, шоколада, кофе, чеснока, лука,перца. Необходимо исключить употребление алкоголя, очень острой, горячейили холодной еды и газированных напитков. Пациенты должны избегатьпереедания и не должны есть за несколько часов до сна. Подъем головногоконца кровати с помощью подставок значительно уменьшает интенсивностьрефлюкса. Пациенты должны быть предупреждены о нежелательности приемапрепаратов, которые снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера(теофиллин, прогестерон, антидепрессанты, нитраты, антагонисты кальция), атакжемогутсамиявитьсяпричинойвоспаления(нестероидныепротивовоспалительные средства, доксициклин, хинидин). Необходимоизбегать нагрузки на мышцы брюшного пресса, работы внаклонку, ношениятугих поясов, ремней и т.п.
[19].34Медикаментозное лечение как пищеводных, так и внепищеводныхпроявлений ГЭРБ включает в себя в первую очередь назначениеантисекреторных препаратов. В итоговом соглашении по ГЭРБ, принятом вГенвале, признается, что ингибиторы протонной помпы (ИПП) являютсяоптимальным вариантом лечения ГЭРБ на ранней стадии, поскольку обладаютнаибольшей эффективностью, которая выражается в наиболее быстромдостижении желаемых результатов при наименьшей общей стоимостилечения. ИПП эффективно контролируют уровень рН в нижней третипищевода, поэтому выраженность симптомов быстро уменьшается и ониисчезают. Основной курс лечения ФЛРБ составляет 2-3 месяца, препаратыназначают 2 раза в день. Курс поддерживающего лечения составляет 16-24недели, в некоторых случаях терапию проводят в течение более длительноговремени [21, 59].По мере накопления опыта лечения был выявлен интересный факт.Несмотря на некоторые различия в структуре различных оригинальных ИПП,клиническая эффективность этих препаратов в терапии ФЛРБ к 7–8-му днюстановится практически равноценной.
Доказано, что польза от примененияИПП в лечении больных ФЛРБ значительно превышает риск появленияпобочных эффектов, таких как гипергастринемия, «синдром отмены»,гиперсекреция соляной кислоты, возникающая после отмены ингибиторовпротонного насоса. При длительном наблюдении за больными, прошедшимикурс лечения этими препаратами, не выявлено каких-либо признаков ихвозможногоканцерогенногодействия[11,111].Снижениекислотнойпродукции считается основным фактором, способствующим заживлениюэрозивно-язвенных поражений.Второй группой препаратов выбора при лечении ФЛРБ являютсяблокаторы Н2-рецепторов гистамина.
Это связано, прежде всего, с ихвыраженными антисекреторными свойствами, но кроме того, Н2–блокаторыподавляют базальную и стимулированную выработку пепсина, увеличиваютпродукцию желудочной слизи, повышают синтез простагландинов в35слизистойоболочкежелудка,увеличиваютсекрециюбикарбонатов,улучшают микроциркуляцию в слизистой оболочке, нормализуют моторнуюфункцию желудка [35].Прокинетикифизиологическогоприводятсостоянияквосстановлениюпищевода,эффективнонормальноговоздействуянапатогенетические механизмы ГЭРБ и восстанавливая двигательную функциюверхних отделов пищеварительного тракта.Антациды эффективны в лечении умеренно выраженных и редковозникающих симптомов, особенно тех, которые связаны с несоблюдениемрекомендованного образа жизни. Антациды следует принимать часто (взависимости от выраженности симптомов), обычно через 1,5-2 часа после еды.Алгинаты представляют собой высокоэффективные средства стройным действием: они связывают кислоту, пепсин и желчь, образуют наповерхности желудочного содержимого «плот», блокирующим рефлюкс иформируют защитную пленку на слизистой оболочке пищевода.Наиболее эффективное медикаментозное лечение ГЭРБ - это сочетаниеингибиторов протонной помпы, прокинетиков, алгинатов и/или антацидов[40].Антирефлюксное хирургическое лечение показано при осложненномтечении заболевания (ларингоспазм, рубцовый стеноз, астма, предраковыесостояния), а также при доказанной неэффективности медикаментознойтерапии – отсутствии результатов в течение 6 месяцев.
В основном применяютэндоскопическуюпликацию,радиочастотуюаблациюпищевода,лапароскопическую фундопликацию по Ниссену, целью которых являетсявосстановление функции нижнего пищеводного сфинктера [10].361.3. Сочетание синдрома обструктивного апноэ сна и рефлюкснойпатологии:факторывзаимноговлияниязаболеваний,последниеклинические наблюдения и научные исследования.Исследований, посвященных сочетанию и возможной взаимосвязимежду СОАС, ФЛРБ и ГЭРБ не так много в мировой литературе.Определенным подтверждением связи между этими заболеваниями можетбыть выcокий пpоцент выявления ГЭРБ в cочетании c pазличной патологиейпищеваpительной cиcтемы у пациентов c бpонxиальной аcтмой.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
