Диссертация (1140628), страница 5
Текст из файла (страница 5)
снижение функции антирефлюксного барьера,2. нарушение клиренса пищевода, развивающегося вследствиеослабления перистальтики грудного отдела пищевода и снижения секрециислюны,3. воздействие повреждающих свойств рефлюктата (соляная кислота,пепсин, желчные кислоты, лизолецитин);4. повышение внутрибрюшного давления, в частности вследствиеналичия избыточной массы тела и ожирения;5.
нарушение опорожнения желудка;266. неспособность слизистой оболочки пищевода противостоятьповреждающему действию забрасываемого содержимого.Недостаточность нижнего пищеводного сфинктера может развиватьсяпри склеродермии, беременности, применении препаратов, снижающих тонусгладкихмышц(нитраты,блокаторыкальциевыхканалов,бета-адренергические средства, эуфиллин) [40].КлиникаКлинические проявления рефлюксной болезни принято разделять натипичные(пищеводные),характерныедляГЭРБиатипичные(внепищеводные), наблюдающиеся при ФЛРБ.Основнымпищеводнымсимптомомявляетсяизжога,котораявстречается в среднем у 85% больных. Приблизительно у половины больныхГЭРБ изжога сочетается с отрыжкой, которая может быть кислой, горькой,воздушной, с примесью пищи.
К пищеводным проявлениям также относятрвоту,срыгивание(илирегургитацию),дисфагию,одинофагию,гиперсаливацию, симптом «мокрого пятна», боли в эпигастральной области.В связи с особенностями патогенеза такие жалобы усиливаются ночью, вгоризонтальном положении тела [20].Извнепищеводныхпроявленийнаиболеечастовстречаютсяпроявления оториноларингологического и бронхопульмонального синдромов(около 85-90% всех внепищеводных проявлений), реже отмечаются признакистоматологического и кардиального синдромов [30]. Одними из наиболеехарактерных симптомов при ФЛРБ являются охриплость, кашель, ощущениекомка в горле, желание прочистить горло.Поданнымамериканскихученыхкашель,связанныйскислотозависимой патологией ЖКТ выявлялся у 40% всех пациентов,страдающих хроническим непродуктивным кашлем.
N.A. Smyrnios et al. приобследованиипациентовспродуктивнымкашлем обнаружили,чтокислотозависимая патология ЖКТ является причиной кашля с мокротой в 15%27всех случаев пациентов, обращающихся с жалобами на кашель [94, 109].Известны два механизма кашля, индуцированного ФЛРБ: стимуляцияэзофаготрахеобронхиальногорефлексапривоздействиижелудочногосодержимого на вагусные рецепторы дистальной части пищевода и активациякашлевого рефлекса с рецепторов гортани и трахеобронхиального дерева примикро- или макроаспирации содержимого пищевода [34].Классический рефлюкс-ассоциированный ларингит характеризуетсяизменениями преимущественно в межчерпаловидной: эритемой в областичерпаловидныххрящей,пахидермиями;могутнаблюдатьсяотеквестибулярных и голосовых складок, гипертрофия слизистой оболочки,уменьшение желудочков, формирование псевдоборозд голосовых складок,отек Рейнеке, развиваться грануляции и язвочки, стеноз гортани.По результатам исследований А.В.
Лунёва у 68% пациентов с ФЛРБбыл выявлен хронический ларингит. У всех этих больных в 100% случаевприсутствовал хронический фарингит, а в 63% случаев был диагностированхроническийтонзиллит.Узелкиголосовыхскладок,пахидермиимежчепаловидного пространства, полипы голосовых складок у 90% больныхларингитом располагались преимущественно в задней части гортани,достоверно чаще развивались гипертрофические формы ларингита [28].Среди более серьезных проявлений рефлюкс-ларингита можноотметить образование гранулем в задних отделах голосовых складок.J.E.
Delahunty и J. Cherry были проведены эксперименты, когда на голосовыескладки собакам помещался желудочный сок, спустя некоторое время на этихместах сформировались гранулемы. В группе контроля, где вместожелудочного сока использовалась слюна, голосовые складки оставалисьинтактными. Пациенты с гранулемами жалуются на боль, охриплость, чувствожжения, однако иногда даже большие гранулемы протекают бессимптомно.Больные со стенозом гортани предъявляют жалобы на одышку иохриплый голос [57].
По данным J.A. Koufman у 92% пациентов со стенозомгортанивыявлялсяФЛР,подтвержденныйобъективнымиметодами28исследования. Обсуждается взаимосвязь рака гортани с ФЛРБ, особенно унекурящих пациентов. У 84% из 31 пациента с раком гортани был выявленФЛР и только 58% из них были курильщиками [84].По данным И.Е. Погосовой, при обследовании 103 детей с хроническийпатологией гортани у подавляющего большинства (93%) наблюдаласькислотозависимая патология ЖКТ. У 100% детей с рубцовым стенозомгортани и рецидивирующим респираторным папилломатозом и у 85%больных с узелками голосовых складок и функциональной дисфонией такжебыли выявлены ГЭРБ или ФЛРБ [37].ФЛРБ является одним из значимых этиологических факторов вформировании не только ларингитов, но и других заболеваний ЛОР-органов.В.Э.
Кокорина, обследовав 398 пациентов с патологией ЛОР-органов, плохоподдающейсятрадиционнойконсервативнойтерапии,выявиласопутствующую кислотозависимую патологию ЖКТ у 58,7 % из них. В ихчисле были 76 % больных с патологией гортани, 46 % - с патологией глотки,12 % - носа и ОНП, 17 % - среднего уха и слуховой трубы [22].В другой работе у 178 пациентов была изучена роль ФЛРБ прихроническом фарингите.
Частота встречаемости высокого рефлюкса убольных хроническим фарингитом, резистентным к традиционным методамлечения, составляла 83,7%, из них наиболее часто выявляется кислый рефлюкс– в 59% случаев, реже слабокислый - в 41% случаев. При кислом высокомрефлюксечаще встречались гипертрофическая, реже катаральная иатрофическая формы хронического фарингита [15].Определенный вклад ФЛРБ вносит в развитие ринитов и синусита. Такприобследовании21ребенкасрецидивирующимисинуситамиикислотозависимой патологией ЖКТ было выявлено, что появление симптомовринита совпадало со сроками возникновения и обострения ФЛР. По даннымоптической эндоскопии и УЗИ, синусит диагностирован у 71% детей, востальных случаях ринологические жалобы были обусловлены наличиемхроническогокатаральногоринитабезпораженияОНП.Авторы29предположили, что одним из возможных патогенетических факторов развитиярецидивирующих риносинуситов у детей является ФЛР, вызывающийзначительное угнетение мукоцилиарного транспорта слизистой оболочкиполости носа [47].Рефлюкс-индуцированная астма, наряду с аспирационной пневмониейирефлюкс-индуцированнымбронхитомявляютсявнепищеводнымипроявлениями, связь которых с кислотозависимой патологии ЖКТ быладоказана.
Считается, что в этих случаях рефлекторный бронхоспазм можетразвиться при повышенном влиянии блуждающего нерва, а также приаспирации желудочного содержимого [63].Патологические изменения полости рта при ФЛРБ также нельзяотнести к категории редких.
Развиваются поражения твердых тканей зубов имягких тканей орофациальной области (красной каймы губ, слизистойоболочки полости рта, языка, пародонта).Исследования показали, чтовыраженность изменений в полости рта зависит от степени ацидификациислюны. На фоне постоянных ФЛР происходит снижение рН слюны ниже 7.0.При этом слюна начинает оказывать повреждающее действие на слизистуюоболочку полости рта и приобретает выраженные деминерализующиесвойства в отношении твердых тканей зубов [4].Нужно отметить, что ФЛРБ далеко не всегда сочетается с ГЭРБ,наоборот, чаще эти заболевания встречаются отдельно.
По даннымJ.A. Koufman всего лишь у 18% пациентов с ФЛРБ посредством пробы сбарием был выявлен эзофагит, характерный для ГЭРБ [84].ДиагностикаДиагностика ФЛРБ и ГЭРБ начинается со сбора жалоб и анамнезазаболевания. Заподозрить рефлюкс помогает опросник «Индекс симптомоврефлюкса»дляпациентов,которыйбылразработанP.S. Belafsky,J.A.
Koufman в 2001 году и адаптирован в нашей стране В.Е. Кокориной в 2009году. При заполнении опросника оценивают жалобы на охриплость, наличие30комка в горле, кашель, изжогу и другие проявления рефлюкса и отражают ихв баллах. При набранной сумме баллов выше 13 диагноз ФЛРБ расцениваетсякак несомненный [22, 54].P.C. Belafsky et al., разработавшие этот опросник, оценили значенияИСР у пациентов с ФЛРБ и получили средний балл 21,2, которыйстатистически значимо отличался от среднего значения в группе контроля безрефлюкса11,6баллов(p<0,001).Послешестимесячногокурсапротиворефлюксной терапии исследователи получили снижение среднегопоказателя до сопоставимых значений контрольной группы (p>0,05).
Авторысчитают ИСР удобным опросником с достоверной валидностью [54].Достоверность опросника ИРС также была оценена в работеJ.T. Cohen, где наблюдались пациенты из центра расстройств голоса. У 90,5%больных с охриплостью, среди которых были исключены пациенты сопухолями, параличом голосовых складок и функциональной дисфонией,выявлялся достоверный ФЛР по опроснику и характерные изменения вгортани в виде отека голосовых складок, гипертрофии слизистой оболочки вмежчерпаловидной области, подскладкового отека. У всех больныхконтрольной группы (без ФЛР) значения опросника были ниже 10 баллов.Авторы утверждают, что опросник ИСР является удобным и надежнымвспомогательным методом выявления пациентов с ФЛРБ, позволяющим такжеконтролировать эффективность их лечения [56].Фиброларингоскопия позволяет предположить наличие рефлюкса привыявлении характерных изменений в гортани. Для оценки выраженности ФЛРбыла разработана шкала Reflux finding score (RFS), в которой учитываетсявыраженность ларингеальных проявлений при эндоскопическом осмотре вбаллах.
Шкала заполняется врачом, при наборе 7 баллов и выше вероятностьналичия ФЛРБ более 95% [53].Рентгеноскопия пищевода и желудка с барием применяется длявыявления степени недостаточности кардии и может использоваться какскриннинговый метод диагностики ГЭРБ. При исследовании оценивают31проходимости бариевой взвеси по стенкам пищевода и желудка, при явномрефлюксе они образуют фигуру «слона с поднятым хоботом».
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
