Диссертация (1140628), страница 3
Текст из файла (страница 3)
В тяжелых случаях в течение ночи можетотмечаться до 500 остановок дыхания общей продолжительностью до 3-4часов, что ведет как к острой, так и хронической ночной гипоксемии, что, в15свою очередь, существенно увеличивает риск развития артериальнойгипертензии, нарушений ритма сердца, инфаркта миокарда, инсульта ивнезапной смерти во сне. В течение рабочего дня у таких больныхнаблюдаются приступы сонливости, раздражительность, снижение внимания,памяти, потенции, головная боль.
Нарушения дыхания значительноусиливаются после приема алкоголя в значительных дозах незадолго до сна[44].Еще одним проявлением СОАС является развитие эректильнойдисфункции. Снижение либидо и потенции обусловлено рядом факторов. Вопервых, пациент просто хронически не высыпается, что, естественно,отрицательно сказывается на его желаниях. Во-вторых, выраженноенарушение структуры сна при СОАС обуславливает снижение продукциимужского полового гормона тестостерона и развитие импотенции [8, 51].Следуетособообратитьвниманиенаучащенноеночноемочеиспускание – симптом, часто отмечающийся при среднетяжелых формахСОАС. Это обусловлено рядом факторов, главными из которых считаетсяусиление продукции натрийуретического гормона на фоне циклическихколебаний артериального давления, обусловленных периодами апноэ.
Поданным исследователей, учащенное ночное мочеиспускание наблюдаетсяболее чем в три раза чаще у больных с тяжелой формой СОАС и являетсяважным диагностическим критерием [81].ДиагностикаДиагностика СОАС основывается, в первую очередь, на характернойклинической картине. Однако эти симптомы не всегда ассоциированы сналичием расстройств дыхания, например, есть данные, что выраженноеожирение имеет характерную для СОАС симптоматику (храп, дневнаясонливость) без наличия всех признаков сонного апноэ. Такую ситуациюрасценивают как синдром повышенной резистентности ВДП («привычныйхрап»), и она не требует коррекции [12, 105].16Оптимальными методами диагностики патологического храпа и СОАСявляютсяанкетирование,осмотрЛОР-органовиэндоскопическоеисследование ВДП, компьютерная томография ОНП и полисомнография [2].Стационарная полисомнография является «золотым стандартом»инструментальнойдиагностикиСОАС.Приполисомнографическомисследовании на пациента устанавливается порядка 18 датчиков, которыедлительно регистрируют различные функции организма в период ночного сна.Регистрируютсяследующиепараметры:электроэнцефалограмма,электроокулограмма, электромиограмма, движения нижних конечностей,ЭКГ, храп, носо-ротовой поток воздуха, дыхательные движения груднойклетки и брюшной стенки, положение тела, степень насыщения кровикислородом [8].В 2008 г.
Американская медицинская ассоциация проанализироваланакопленные научные данные и приняла решение, что достоверный диагнозСОАС может быть установлен любой из систем, которая регистрирует какминимум 3 параметра: дыхательный поток, насыщение крови кислородом ипульс.Даннымкритериямотвечаютсистемыкардиореспираторногомониторинга (КРМ), которые регистрируют параметры дыхания (сатурация,дыхательный поток, храп, дыхательные усилия), ЭКГ и позицию тела. Данныесистемы позволяют с достаточной точностью диагностировать СОАС,дифференцироватьобструктивноеицентральноеапноэ,определятьзависимость тяжести апноэ от позиции тела и оценивать связь аритмий снарушениями дыхания во сне [59].ДругимскрининговымметодомдиагностикиСОАСявляетсяпрограмма компьютерной пульсоксиметрии, которая продемонстрировалавысокую эффективность в отношении выявления расстройств дыхания во снепри минимальных затратах материальных и человеческих ресурсов [8].Еще одним методом обследования пациентов с СОАС являетсяслипвидеоэндоскопия,котораяпозволяетвыявитьанатомическиепредпосылки происходящих остановок дыхания.
Исследование проводится17при самостоятельном дыхании пациента и внутривенном введении пропофола,для достижения необходимой глубины седации. Когда пациент засыпает иначинаетхрапеть,верхниедыхательныепутиосматриваютгибкимэндоскопом и идентифицируют уровни обструкции. Оценка результатовслипвидеоэндоскопии включает определение вклада в обструкцию каждой изпяти структур (полость носа, носоглотка, боковые стенки глотки, корень языкаи гортаноглотка) и определение преобладающей [64].R. Jonathan et al в своей работе для обследования больных с СОАСприменялбоковуюрентгеновскуюцефалометрия,когдаизмеряютсярасстояния между анатомическими ориентирами ВДП у больных во времябодрствования, а затем во время сна. Изменения этих параметров позволяютвыявитьпреобладающийинформативностьуровеньметодовобструкции.рентгеновскойУченыесравнивалицефалометрииислипвидеоэндоскопии и выявили, что наиболее достоверные результаты былиполучены, в случае обструкции, вызванной увеличением корня языка и, какследствие, уменьшением расстояния между корнем языка и задней стенкойглотки [70].ЛечениеМетоды лечения СОАС немногочисленны и зависят от сочетанияпричин и тяжести заболевания.
К общепрофилактическим методам относятсяснижение массы тела, прекращение курения, исключение приема алкоголя иснотворных препаратов. Так было установлено, что у больных с ожирением исиндромом СОАС уменьшение массы тела на 10% ведет к снижению ИАГ вовремя сна на 50% и улучшает количественные показатели качества сна в 2,5раза [9].В настоящее время применяется большое количество различных типоввнутриротовых репозиционирующих аппликаторов, которые устанавливаютсяна верхние и нижние зубы и обеспечивают смещение вперед нижней челюсти,фиксацию языка в определенном положении. Это приводит к увеличению18передне-заднего размера глотки, предотвращении резонансных колебанийязыка и структур глотки и облегчению или устранению храпа и СОАС.
Данныеаппликаторы особенно эффективны у пациентов с ретро- и микрогнатией [16,90].Если говорить о фармакологических средствах лечения храпа и СОАС,наибольшая доказательная база по эффективности имеется у топическихинтраназальных кортикостероидов. Было показано, что интраназальныекортикостероиды дают хороший эффект у взрослых пациентов с сочетаниемхрапа, СОАС и аллергического ринита. Применение мометазона фуроата упациентов с храпом в течение трех месяцев в дозе 200 мкг/сут. привело ксущественному уменьшению количества жалоб на храп у партнеров иулучшению сна у самих пациентов [74, 82].
Доказано, что препараты,являющиеся биологически активными добавками на основе растительныхкомпонентов, не дают клинического эффекта при СОАС.Для консервативного лечения СОАС иногда используют локальнуюкоррекцию мышечной дистонии на уровне ротоглотки. Так, фонофорезраствора прозерина в m. tensor veli palatini, m.genioglossus способствуетповышению тонической и физической активности данных мышц. Такаякоррекция приводит к сокращению количества эпизодов апноэ, способствуетповышению оксигенации крови во время сна, что реализуется в повышенииэффективности сна, уменьшении подвижности во сне и уменьшении дневнойсонливости [1].Хирургическое устранение явных анатомических дефектов на уровнеполости носа и ротоглотки является одним из важнейших аспектов леченияСОАС.Вмешательство на мягком небе в действительности необходимомногим больным, но лечение обязательно должно начинаться с устраненияпрепятствий на пути воздушной струи в полости носа и носоглотке.
Вконтексте патофизиологии СОАС такие хирургические вмешательства могутрассматриваться как этиологическое лечение, направленное на устранениеодной из непосредственных причин, вызвавших развитие заболевания. По19показаниям пациентам выполняют септопластику, редукцию нижних носовыхраковин,эндоскопическуюполисинусотомию,аденотомиюидругиевмешательств. Дифференцированный подход при выборе оптимальноговарианта комбинированного хирургического лечения при различных степеняхСОАС позволяет получить хороший клинический результат у 75%оперированных [25, 45].Среди малоинвазивных методик воздействия на мягкое небо можновыделить лазерную, радиочастотную, аргоноплазменную хирургию.
Крупныезарубежныеисследованияпоказали,чтоэффективностьлазернойувулопалатопластики при неосложненном храпе составляет около 80%, 50%— при легкой степени СОАС и не более 20% — при СОАС среднетяжелойстепени. Лазерная увулопалатопластика часто сопровождается выраженнымболевым синдромом и может приводить к серьезным осложнениям (рубцовыйстеноз глотки, потеря запирательной функции мягкого неба, гнусавостьголоса) [76].Считается, что основоположником расширенных хирургическихвмешательств на мягком небе был японский хирург T.
Ikematzu, который в1952 году впервые произвел резекцию гиперплазированных тканей мягкогонеба у 23-летней девушки. Метод увулопалатопластики, применявшийсяT. Ikematzu, заключался в удалении слизистой оболочки между передней изадней небной дужками и сшивании дужек прерывистым швом. Резекциягоризонтальной полоски слизистой оболочки вместе с подлежащими тканямив области основания язычка по замыслу автора должна была приводить ксмещению язычка вперед.В 1981 году S. Fujita в качестве альтернативы трахеостомии описалметодику увулопалатофарингопластики, которая заключалась в следующем.Выполняют тонзиллэктомию, если небные миндалины не были удалены ранее.Затем проводят разрезы на передней поверхности мягкого неба, слизистуюоболочку передних дужек и подлежащие ткани иссекают ножницами. Заднююдужку отсепаровывают от небно-глоточной мышцы, образовавшийся избыток20слизистой оболочки задней дужки иссекают.
После этого небно-глоточнуюмышцу пришивают небно-язычной мышце, ампутируют язычок [69]. Первыеобнадеживающие результаты вызвали большой ажиотаж и послужилитолчком для дальнейшего совершенствования методики.Нарядусостандартнойтехникойувулопалатофарингопластикиприменяются и минимально-инвазивные методики вмешательства на мягкомнебе и в носоглотке. Для того чтобы избежать повреждения здоровойслизистой оболочки при удалении гиперплазированных тканей мягкого неба,используется микродебридер. А.С. Лопатиным и Т.П. Шелудченко быларазработана методика, когда шейвером сначала удаляется язычок, а затем,производится подслизистое удаление тканей мягкого неба с цельюуменьшения толщины последнего по принципу липосакции. Чтобы избежатьповреждения слизистой оболочки задней поверхности мягкого неба иобъективно оценить увеличение передне-заднего размера носоглотки,достигнутое в результате операции, манипуляция выполняется под контролемригидного эндоскопа.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
