Диссертация (1140628), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Было отмечено достоверное снижениестепени дневной сонливости по ЭШС с 14,2±2,5 баллов до 11,1±2,4, а такжеинтенсивности храпа (по опроснику для родственников) с 9,7±0,5 до 7,9±1,3баллов(р<0,001вобоихслучая),качествожизниподаннымсоответствующего опросника SF-36 v2 Quality-of-Life Health Survey упациентов также улучшилось (р<0,05). В отличие от упомянутых ранееисследований, показатели полисомнографии здесь также статистическизначимо улучшились: ИАГ снизился с 37,9±19,1 до 28,8±11,5 (р=0,006), аизменения минимальной сатурации с 84,1±7,8 до 86,9±5,0 также стремилось кдостоверности (р = 0,055) [68].6.5 Влияние различных методов лечения СОАС на проявлениярефлюксной патологииЛишь единичные исследования оценивали динамику рефлюкснойпатологии на фоне СРАР терапии.
A.J. Ing et. al. проводили назальную СРАРтерапию 14 больным с СОАС и сопутствующим ГЭРБ и 8 пациентам только сГЭРБ без СОАС. При этом помимо достоверного уменьшения ИАГ,минимальной сатурации и числа пробуждений на фоне СРАР терапии убольных с комбинированной патологией (р<0,01), у них было отмеченостатистически значимое уменьшение всех признаков ГЭРБ. У пациентовобеих групп снизилось общее количество кислых рефлюксов и уменьшилосьвремя со значением рН меньше 4 (р<0,01). Авторы признают, что в этом случае116эффект СРАР терапии на проявления ГЭРБ неспецифичен и может быть связансоснижениемвнутрибрюшногодавленияисповышениемвнутрипищеводного давления, препятствующего рефлюксу [75].В исследовании А.
Eryılmaz et al. 10 пациентам тяжелой формой СОАС исопутствующей ФЛРБ в течение 3 месяцев проводилась СРАР терапия. Врезультате субъективные проявления ФЛРБ по опроснику ИСР и шкале RFSдостоверно уменьшились (р=0,016 в обоих случаях), однако объективногоулучшения показателей суточной рН-метрии авторы не отметили [62].Важно отметить, что в международных базах данных отсутствуютисследования, посвященные влиянию хирургического лечения СОАС натечение сопутствующих ГЭРБ и ФЛРБ.
Поэтому нам интересно было понять,повлияет ли многоуровневое хирургическое лечение по поводу СОАС у 14пациентов подгруппы Ib (СОАС+ГЭРБ/ФЛРБ) на тяжесть сопутствующейрефлюксной патологии. В результате выполненных операций у этих больныхдостоверно уменьшился средний показатель анкеты скрининга СОАС(р<0,001), а изменения показателя дневной сонливости (ЭШС) такжестремились к достоверности (р=0,055). При этом среднее значение ИСР упациентов с ФЛРБ достоверно снизилось (р<0,05), что в какой-то степенисвидетельствует об эффективности хирургического лечения по поводу СОАСв отношении сопутствующей ФЛРБ.
Показатели КРМ после хирургическоголечения, как и ожидалось, также изменились в лучшую сторону: достоверносократился процент времени храпа (р<0,050), однако изменения среднегозначения ИАГ (р=0,077), показателей ИД и уровня насыщения кровикислородом не достигли статистической достоверности. При этом у 42,8%пациентовмыдостиглидвукратноеуменьшениеИАГ(приегопослеоперационных значении <20/час).Эти данные позволяют сделать вывод о том, что у пациентов с СОАС исочетаннойрефлюкснойпатологиеймногоуровневоехирургическоевмешательство по поводу СОАС даже без дополнительной терапии ИППоблегчает субъективные проявления ФЛРБ.117В своей работе мы попытались ответить на большое количество вопросово связи СОАС и ФЛРБ и ГЭРБ, однако это сложно осуществить в рамкаходного исследования.
По средствам суточной рН-метрии пищевода и глоткиопределялись только кислые рефлюксы, поэтому оценить влияние щелочныхрефлюксов на ЛОР-органы и течение СОАС было невозможно. Измененияряда показателей КРМ и опросников после курса препаратов ИПП ихирургического лечения СОАС стремятся к достоверности, однако неявляются таковыми, возможно по причине недостаточного объема выборки. Всвязи с вышеизложенным дальнейшие исследования в этом направлении набольшем количестве больных и с возможно с применением импедансометриипищевода, оценки влияния СРАР терапии на течение ФЛРБ и ГЭРБпредставляются актуальными.118ЗАКЛЮЧЕНИЕИзучая имеющиеся публикации, мы пришли к выводу, что число работ,исследовавшихсвязьмеждуСОАСирефлюкснойпатологиейнемногочисленно, а их результаты крайне неоднозначны. В мировойлитературе понятия ФЛРБ и ГЭРБ часто не разделяются и ФЛРБрасценивается как внепищеводное проявление ГЭРБ. Напротив, в ряде работэти две патологии рассматриваются как отдельные нозоологии и исследованияо связи с СОАС ведутся раздельно.
На настоящий момент нет единого мненияо частоте сочетания СОАС и ФЛРБ/ГЭРБ, непонятно, могут ли этизаболевания взаимно утяжелять друг друга и имеют ли они сходныепатогенетические механизмы. В большинстве проведенных исследованийнаблюдались небольшие и неоднородные группы пациентов, что не позволяетделать достоверные выводы, с чем в итоге согласны и сами авторы. Мы невстретили работ, изучавших влияние хирургического лечения СОАС наданную сочетанную патологию, а исследования эффективности СРАРтерапии или противорефлюксных препаратов в этой ситуации далипротивоположные результаты, которые сложно интерпретировать.Опираясь на имеющиеся данные, мы попытались их обобщить и собратьновые факты о сочетании СОАС и рефлюксной патологии.
В своемисследовании, включающем 96 пациентов, нам удалось выявить высокуюраспространенность преимущественно ФЛРБ среди пациентов с СОАС.Частота встречаемости ГЭРБ была сравнима с таковой в общей популяции.Обращают на себя внимание и общие предрасполагающие факторы: в нашейработе как в основной (СОАС и сопутствующая рефлюксная патология), так ив контрольной группах (только СОАС) преобладали мужчины с повышеннымвесом и ожирением.Также мы отметили, что больные с патологией сна и сопутствующейФЛРБ или ГЭРБ отмечают больше жалоб, характерных для СОАС и страдаютболее выраженной дневной сонливостью. Несмотря на это, на основаниирезультатов объективных обследований, нами не было получено данных о119преобладании более тяжелых форм СОАС у таких пациентов.
Кроме того, присочетании СОАС с рефлюксной патологией значительно чаще встречаютсяпроявления хронического фарингита, гипертрофии небных миндалин (II–IIIстепени) и рефлюкс-ассоциированного ларингита, что требует подчасотдельного лечения.Как и большинство зарубежных исследователей мы не получилиположительного эффекта от курса успешной противорефлюксной терапии вотношении СОАС как со стороны субъективных проявлений заболевания, таки по данным мониторирования параметров сна.
Возможно это связано снеобратимостью анатомических изменений в глотке, изначально вызванныхрекфлюксом (гипертрофия лимфоидной ткани глотки и мягкого неба), дажепосле успешного купирования его проявлений медикаментозными методами.Однако,интереснойпредставляетсятенденциякуменьшениюсубъективных проявлений ФЛРБ после хирургического лечения по поводуСОАС – многоуровневой хирургии (восстановление носового дыхания,увулопатолопластика и тонзиллэктомия). Возможными причинами такогопозитивного эффекта могут быть уменьшение числа эпизодов подъемавнутрибрюшного давления во время остановок дыхания.Взаключениехочетсяотметить,чтопроблемавзаимосвязиобструктивной патологии сна, ФЛРБ и ГЭРБ не теряет актуальности, аполученные нами результаты указывают направление для дальнейшихнаучных работ в этой области.
Представляются перспективными болееобширные исследования влияния хирургического лечения СОАС на течениерефлюксной патологии (как ГЭРБ, так и ФЛРБ), которые будут объективноподтверждены данными многоуровневой рН-метрии. Кроме того, дляпонимания взаимосвязи этих заболеваний были бы полезными дальнейшиеработы по изучению влияния СРАР-терапии на динамику соответствующихпараметров ФЛРБ и ГЭРБ.120ВЫВОДЫ1. Распространенность рефлюксных болезней среди пациентов, страдающихСОАС, составляет 51%; при этом ФЛРБ встречается у них чаще (38,5%),чем ГЭРБ (25%). Наиболее часто сочетание СОАС и ФЛРБ/ГЭРБвстречается в позднем взрослом возрасте (у 10,4 и 9,4 на 100 человексоответственно).
У женщин с СОАС проявления ФЛРБ развиваются вболее старшем возрасте по сравнению с мужчинами.2. Пациенты с СОАС с сочетанной рефлюксной патологией ЖКТ и без нее,достоверно не различаются по строению ротоглотки – у тех и других чащевстречаются II и III типы строения по Фридману. При сочетании СОАС иФЛРБ чаще, чем у лиц только с СОАС, выявляются хронический фарингит(у 46,9% по сравнению с 25,5%, р=0,044), гипертрофия небных миндалинII-III степени (у 51% по сравнению с 38,3%, р=0,296).
У них такжедостоверноболеевыраженыявлениярефлюкс-ассоциированноголарингита (средние значения по шкале RFS - 9,18±0,82 против 5,02±0,64,соответственно, р=0,031).3. У больных с СОАС и сопутствующей ФРЛБ/ГЭРБ статистическидостоверно более выражены дневная сонливость и другие субъективныепроявления СОАС (р˂0,05 и р<0,001 соответственно), при этомобъективные параметры сна по данным КРМ у них не отличаются отаналогичных параметров пациентов с СОАС без сопутствующейрефлюксной патологии (р˃0,05).4. ФЛРБ при сочетании с СОАС чаще протекает в тяжелой форме: среднеечисло высоких рефлюксов - 11,71±1,93 превышает норму более чем в 3раза.
ГЭРБ у больных СОАС также характеризуется тяжелым течением:процент времени со значением рН<4 в дистальном отделе пищевода у них121составил в среднем 15,25±2,8%, число эпизодов рефлюкса длительностьюболее 5 минут - 7,13±1,58.5. Курс стандартной противорефлюксной терапии статистически значимо невлияет ни на субъективные проявления СОАС, ни на параметры КРМ сна(р˃0,05).6. Увулопалатопластика и многоуровневые вмешательства на ВДП по поводуСОАС положительно влияют не только субъективные проявления самогоСОАС и продолжительность храпа, но и на субъективные параметрыФЛРБ: среднее значение индекса симптомов рефлюкса после операцииснизилось с 11,63±1,34 до 6,68±1,13 (р<0,05).ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
