Диссертация (1140628), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Средний показательанкеты скрининга СОАС в группе I (СОАС+ГЭРБ) составил 7,43±0,46 балла(от 2 до 14 баллов). В группе II (только СОАС) средний балл равнялся4,68±0,30, причем полученные различия были статистически значимыми(р<0,001). Среднее значение ЭШС в группе I составило 9,24±0,62 (от 1 до 21110баллов). В группе II этот показатель равнялся 6,98±0,44 (от 1 до 13), и различиямежду группами были также статистически достоверны (р˂0,050).Наши данные не противоречат результатам других исследований, гдетакже было отмечено более тяжелое течение СОАС при сопутствующейрефлюксной патологии.
В исследовании О.В. Лышовой и соавт. оценивалисьсредние значения скрининговых анкет СОАС и ЭШС. В исследованиевключались пациенты с предрасполагающими факторами и характернымисопутствующими патологиями для СОАС (дислипопротеидемия, курение,абдоминальное ожирение, семейный анамнез ранних сердечно-сосудистыхзаболеваний, гипергликемия натощак, возраст более 55 лет). Средний балланкеты скрининга СОАС в группе пациентов с двумя и более факторами рискаразвития СОАС составил 4,2; в группе с поражениями органов-мишеней(гипертрофия миокарда, метаболический синдром) 5,4 и в группе сассоциированными клиническими состояниями (ИБС, сахарный диабет,диабетическая нефропатия) 5,9. Средний балл ЭШС в этих группах составил5,3; 7,0 и 7,6 баллов соответственно [29]. Если сопоставить эти значения снашими, то дневная сонливость и другие жалобы, характерные для СОАС упациентов с сочетающимися ФЛРБ и ГЭРБ по выраженности сопоставимы стаковыми у больных с ассоциированными клиническим состояниями.В качестве метода, позволяющего заподозрить у пациентов наличиеФЛРБ мы применяли валидизированный в России опросник «Индекссимптомов рефлюкса».
При первичном осмотре в основной группе(СОАС+ГЭРБ/ФЛР) среднее значение ИСР составило 14,53±1,12, (разброс от2 до 38 баллов), согласно «ключу» опросника, такой показатель расцениваетсякак несомненный признак наличия ФЛРБ. Этот показатель достоверноразличается от среднего значения ИСР в группе контроля (только СОАС), гдеон равен 8,66±1,09 (от 0 до 35), вероятность наличия ФЛРБ при такихзначениях сомнительна. Такие результаты в группе I соответствовалидиагнозам ГЭРБ и ФЛРБ, подтвержденные суточной рН-метрией.111Несмотря на большую выраженность характерных для СОАС жалоб убольных при сочетанной рефлюксной патологией, оценивая результаты КРМ,мы не выявили у них более тяжелого течения СОАС.
Статистический анализпоказал, что по всем основным параметрам основную и контрольную группыможно считать однородными, различий в степени тяжести СОАС,интенсивности храпа и выраженности ночной гипоксемии между больными срефлюксной патологией и без нее мы не выявили (р>0,05). Сходные с нашимиданные получили L. Xiao et al.
В этом исследовании cредний показатель ИАГу пациентов с СОАС и ГЭРБ составил 53,6±28,2/час, а в группе пациентов сСОАС без сопутствующей рефлюксной патологии - 49,5±27,5/час. Среднеезначение ИАГ у пациентов с СОАС и ФЛРБ составило 56,7±26,7/час, вконтрольной группе (только СОАС) - 45,5±27,9/ч, статистически значимыхразличий между группами получено не было (р>0,05).A. Badr-El Din et al., обследовав 30 пациентов с СОАС и 20 лиц, неимеющих явных признаков этого заболевания (контрольная группа), выявилине только достоверно большую встречаемость ГЭРБ у больных с СОАС (40%по сравнению с 20%, р=0,021), но и более выраженные симптомы СОАС упациентов с ГЭРБ по сравнению с контрольной группой. Храп, дневнаясонливость и ночные пробуждения при сочетании СОАС и ГЭРБстатистически значимо различались по сравнению с пациентами только сСОАС: р=0,025, 0,004 и 0,025 соответственно.
Кроме того, среднее значениеИАГ и количество пробуждений в группе СОАС+ГЭРБ были достовернобольше, чем у больных с СОАС без рефлюксной патологии: р=0,023 и 0,001, акачество ночного сна ниже (р<0,001) [52].В своей работе мы детально оценили результаты трансназальнойсуточной рН-метрии пищевода и глотки чтобы выявить особенности теченияФЛРБ и ГЭРБ у пациентов с сопутствующим СОАС. Среднее число высокихрефлюксов на уровне гортаноглотки в основной группе (СОАС+ГЭРБ/ФЛР)составило11,71±1,93.Полученныйсреднийпоказательзначительнопревышает норму, что говорит о распространенности тяжелых форм ФЛРБ у112таких пациентов. Обобщенный показатель DeMeester, характеризующийколичество рефлюксов в нижнем отделе пищевода, в среднем равнялся20,24±3,14 (при норме <14,7), процент времени со значением рН меньше 4составил 15,25±2,8, число рефлюксов длительностью более 5 минут 7,13±1,58.Полученные средние значения соответствуют проявлениям тяжелой формыГЭРБ [32].В упомянутом уже исследовании A.J.
Ing et. al. обследовали 63 пациентас подтвержденным диагнозом СОАС и 41 здоровых пациентов без этогозаболевания. Всем больным одновременно с мониторированием снапроводилась pH-метрия пищевода на предмет наличия ГЭРБ. Несмотря на то,что в контрольной группе (лица без признаков СОАС) кислотный рефлюкстакже встречался (около 20 эпизодов за ночь), его выраженность в группе сСОАС была статистически достоверно больше (более 110 за ночь), р<0,05.Кроме того, у больных с СОАС большее время в течение сна была повышенакислотность в пищеводе, и длительность эпизодов рефлюксов была выше.Аналогичные данные получили L.
Xiao et al.: им удалось установить, чточастота и длительность кислых рефлюксов пациентов с СОАС была выше, чемв группе здоровых добровольцев (р<0,05). При этом частота щелочныхрефлюксов была одинаковой в обеих группах (р>0,05) [113].6.3. Взаимосвязь между рефлюксными болезнями, патологиейглотки и гортаниФЛРБ в последние годы все чаще рассматривают как возможнуюпредпосылку для развития различных заболеваний ЛОР-органов.
В нашейстране проводился ряд исследований, которые выявили характерные длярефлюксной патологии изменения полости носа, рото- и гортаноглотки. ТакА.В. Лунёв и соавт. выявили у 68% пациентов с ГЭРБ и ФЛРБ признакихронического ларингита. У всех больных с ГЭРБ/ФЛРБ присутствовалхронический фарингит, а в 63% случаев был диагностирован хронический113тонзиллит. Е.А. Епанчинцевой удалось диагностировать ФЛРБ у 83,7%больных с хроническим фарингитом, резистентным к традиционным методамлечения [15, 28]. И.Е.
Погосова, обследовав детей с хронический патологиейгортани, у 93% выявила кислотозависимую патологию ЖКТ. В исследованииВ.Э. Кокориной ГЭРБ или ФЛРБ были диагностированы у 58,7% пациентов сзаболеваниямиЛОР-органов,плохоподдающимисятрадиционнойконсервативной терапии.Зарубежные авторы приводят аналогичные сведения в отношениивозможной связи между ФЛРБ и патологии ЛОР-органов. По даннымJ.A. Koufman у 92% пациентов со стенозом гортани выявлялся ФЛР,подтвержденный суточной рН-метрией пищевода и гортаноглотки. Крометого, ФЛРБ была теперь рассматривают как один из факторов риска развитияонкологических заболеваний: у 84% пациентов с раком гортани был выявленФЛР [22, 37, 84].Y.
Xiao et al. провели одномоментную суточную рН-метрию пищеводаи глотки и полисомнографию 18 пациентам с сочетанием СОАС и ФЛРБ. Былавыявлена достоверная связь между эпизодами пробуждения и следующими заними кислыми рефлюксами в гортаноглотку (р<0,05). Однако эпизоды апноэне имели временной связи с рефлюксами (р˃0,05) [114]. K.I. Graf et al.
такжевыполнив одномоментную полисомнографию и суточную рН-метриюпищевода и глотки 17 больным с СОАС и ФЛРБ не получили какой-либодостоверной временной связи между эпизодами апноэ и рефлюксов (р ˃ 0,05)[71].Результаты нашего исследования во многом совпали с приведеннымиданными. Мы также установили достоверно более высокую встречаемостьхронического фарингита у пациентов с подтвержденными данными суточнойрН-метрии диагнозом ФЛРБ и ГЭРБ, он был выявлен у 46,9% обследованныхс рефлюксными болезнями по сравнению с 25,5% лиц контрольной группы (р= 0,044). Гипертрофия небных миндалин II-III степени здесь также чащевстречалась (у 51% обследуемых в группе I по сравнению с 38,3% в группе114контроля). В нашем исследовании у всех пациентов основной группы(СОАС+ГЭРБ/ФЛРБ) наблюдались выраженные в той или иной степенипроявлениярефлюкс-ассоциированноголарингита.Наоснованииколичественной оценки результатов видеоларингоскопии у больных основнойгруппы (СОАС+ГЭРБ/ФЛРБ) средний показатель тяжести ФЛРБ оказалсяравным 9,18±0,82 (разброс от 7,53 до 10,84); что превышает верхнюю границунормы этой шкалы в 7 баллов.
В контрольной группе среднее значение шкалыRFS оказалось равным 5,02±0,64, таким образом получено достоверноеразличие по среднему значению RFS в группах I и II (р=0,031).6.4 Влияние антирефлюксной терапии на течение СОАСЧтобы понять, влияет ли успешное лечение ГЭРБ и ФЛРБ на течениеСОАС, мы проводили пациентам из подгруппы Ia курс противорефлюкснойтерапии ИПП. Анализ показал, что среднее значение анкеты скрининга СОАСи средний показатель дневной сонливости достоверно не изменились.
Среднеезначение ИСР снизилось на 3,9 баллов, что говорит об эффективности самоголечения в отношении рефлюксной патологии. Однако изменения параметровКРМ, не смотря на некоторую положительную динамику отдельных всехпоказателей, в целом нельзя считать достоверными.
Также мы не получиликакой-либо достоверной динамики при анализе показатели анкет и КРМпациентов из этой подгруппы раздельно c ФЛРБ (15 человек) и только с ГЭРБ(5 человек), р˃0,05 во всех случаях.Полученные нами результаты сопоставимы с результатами A.J. Ing et al.:,которые проводили курс лечения блокаторами Н2-рецепторов гистамина(низатидин 150 мг 2 раза в день) или плацебо в течение 1 месяца группепациентов с СОАС и ГЭРБ. Несмотря на достоверное уменьшение всехпроявлений рефлюкса на фоне терапии (р<0,05), ИАГ и показательминимальной сатурации никак не изменились ни в одной группе, хотядостоверно снизилось количество ночных пробуждений (р<0,05) [75].Отсутствие эффекта противорефлюксной терапии на тяжесть СОАС было115доказано и в исследовании А.
Eryılmaz, где 10 пациентам с СОАС и ФЛРБ былпроведен трехмесячный курс противорефлюксной терапии. Такой курслеченияникакнеповлиялнавыраженностьСОАС(поданнымполисомнографии), хотя дневная сонливость у пациентов субъективноуменьшилась [62].М. Friedman et al. проводили двухмесячный курс лечения эзомепразоломв дозе 40 мг в день 29 больным с сочетанием СОАС и ГЭРБ, оценивая егоэффективность повторной рН-метрией пищевода, а также по опросникамЭШС и результатам полисомнографии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
