Диссертация (1140628), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Несмотря на некоторое улучшение объективных параметровночного сна, эти изменения не достигают уровня достоверности.5.2 Влияние хирургического лечения СОАС на проявлениярефлюксной патологииХирургическое лечение по поводу СОАС пациентов из подгруппы Ibв обязательном порядке включало увулопалатопластику (при наличииминдалин с тонзиллэктомией), а при показаниях производились коррекциявнутриносовых структур, вмешательства в носоглотке, на ОНП и на корнеязыка.
Все операции проводились под наркозом в условиях стационара.Предоперационное обследование и подготовка были стандартными, апослеоперационный период наблюдения в стационаре, в среднем, составлял 57 дней рис. 36, 38-40).Через 3 месяца после операции пациенты приглашались наконтрольный осмотр, где они повторно заполняли опросники. Для оценкидинамики параметров СОАС еще раз выполнялся КРМ ночного сна.100бавРис.
36 Пациентка А., 18 лет. Диагноз: тяжелая форма СОАС, ГЭРБ.а – вид глотки до операции, отмечается гипертрофия небных миндалин II-IIIстепени, увеличение небных дужек и язычка;б – третий день после увулопатопластики: ниши небных миндалин и язычокотечны, покрыты налетом фибрина;в – три месяца после операции: сформированное мягкое небо, достаточноширокий просвет глоткиДо лечения средний показатель анкеты скрининга СОАС составил8,57±0,89 баллов, среднее значение ЭШС - 7,86±0,80 баллов, средний баллИСР - 10,29±1,19. После лечения средние показатели составили 4,07±0,86,5,79±1,17, 5,50±1,24 соответственно (таблица 24).101Таблица 24 Результаты анкетирования в подгруппе Ibдо и после леченияОпросникСреднийСреднийСреднеербаллбалл послеизменение(достоверностьдо лечениялеченияпоказателяразличиймеждупоказателямидо и после)8,57±0,894,07±0,86-4,50±0,990,001ЭШС7,86±0,805,79±1,17-2,07±0,980,055ИСР10,29±1,195,50±1,24-4,78±1,160,008СкринингСОАСПри анализе результатов можно отметить, что среднее значение анкетыскрининга СОАС после операции достоверно уменьшилось на 4,5 балла(р<0,001).
На 2 балла снизился средний показатель дневной сонливости, и этиизменения демонстрируют явную тенденцию к достоверности различий(р=0,055). Средний показатель ИСР снизился на 4,8 единицы (р<0,05), чтосвидетельствует об относительной эффективности хирургического лечения нетолько в отношении СОАС, но и на положительную динамику со сторонырефлюксной болезни (рис. 37).Мы оценили динамику средних баллов анкет раздельно у пациентов изэтой подгруппы с ФЛРБ (9 человек) и только с ГЭРБ (5 человек). С ФЛРБсреднее значение анкеты скрининга СОАС, ЭШС и ИСР достоверно снизилисьна 4,7, 2,2 и 4,9 баллов соответственно (р<0,05 во всех случаях) (таблица 25).У больных только с ГЭРБ среднее значение анкет скрининга СОАС, ЭШС иИСР также снизились на 1,9, 2,5 и 2,5 баллов соответственно, однако различияс исходными значениями не достоверны (р˃0,05).102Таблица 25 Результаты анкетирования в подгруппе Ib у пациентов с ФЛРБдо и после леченияОпросникСреднийСреднийСреднеербаллбалл послеизменение(достоверностьдо лечениялеченияпоказателяразличиймеждупоказателямидо и после)Скрининг9,34±0,244,63±0,84-4,71±0,870,001ЭШС7,25±0,765,02±1,24-2,23±0,950,055ИСР11,63±1,346,68±1,13-4,95±1,250,008СОАСПоказатели КРМ в подгруппе Ib изменились следующим образом: долечения среднее значение ИАГ составляло 35,21±7,13 эпизодов в час, ИД 18,6±3,74 в час, среднее время храпа за ночь 64,79%±6,41%, значение Sp O2 94,0%±0,79%.
Через три месяца после операции средний ИАГ равнялся21,82±3,68 в час, ИД - 14,59±2,99, среднее время храпа - 45,3%±5,20%, средняяSp O2 - 94,64%±0,55% (таблица 26, рис. 37).103Таблица 26 Результаты КРМ в подгруппе Ib до и после леченияПоказательСреднееСреднееСреднеерзначениезначениеизменение(достоверностьдопослепоказателяразличийлечениялечениямеждупоказателямидо и после)ИАГ35,21±7,13 21,82±3,68 -3,39±6,970,07718,6±3,7414,59±2,99 -4,02±2,880,18664,79±6,4145,3±5,2019,43±5,050,00294,0±0,7994,64±0,550,64±1,050,550(эпизодов /ч)ИД(эпизодов /ч)Храп(% времени)Sp O2(%)% изменения от исходного уровняСкрининг ДневнаяСОАС сонливостьИСРИАГИДХрапСатурация100,680-10-20-21,5-30-26,6-29,9*-40-38,1-50-60-46,6*-52,3**- Достоверное изменение относительно исходного уровняРис. 37 Динамика результатов анкетирования и КРМ в подгруппе Ib послехирургического лечения104Анализ полученных результатов показывает, что после хирургическоголечения среднее значение ИАГ уменьшилось на 13,4 эпизодов в час - с35,21±7,13 до 21,82±3,68 (что по-прежнему соответствует среднетяжелойформе СОАС).
Этот показатель стремится к достоверности (р=0,077), но недостигает ее скорее всего из-за небольшого числа наблюдений и высокойвариабельности полученных данных. ИД также уменьшился на 4 единицы, асредний уровень Sp O2 увеличился на 0,64%, однако и эти изменения неявляются достоверными. Процент времени храпа достоверно сократился на19,4% (р<0,05).
При этом у 42,8% пациентов мы достигли двукратноеуменьшение ИАГ (при его послеоперационных значении <20/час).На рис. 38-40 представлены результаты хирургического лечения упациентов подгруппы Ib.105абРис. 30 Пациент Х., 28 лет. Диагноз: СОАС средней степени тяжести.ФЛРБ, ГЭРБ. Новообразование небного язычка.До увулопатопластики с тонзиллэктомией (а) и через 3 месяца после (б)абРис.
39 Пациент З., 65 лет. Диагноз: СОАС средней степени тяжести. ФЛРБ.До увулопатопластики (а) и через 3 месяца после (б) (по рекомендациигастроэнтеролога проводится повторная рН-метрия, стрелкой показан рН-зонд)106баавРис. 40 Пациент В., 52 года. Диагноз: СОАС тяжелой степени. ФЛРБ.а - до операции (выполняется установка рН-зонда - стрелка),б - через три недели после увулопатопластики (сформирован новый небныйязычок - стрелка),в – через три месяца послеПо результатам этой части исследования можно сделать вывод, что упациентов с СОАС и сочетанной рефлюксной патологией оперативноевмешательство по поводу СОАС положительно влияет не только наобъективные параметры дыхания во сне, но и облегчает течение ФЛРБболезни. По данным КРМ достоверно снижается время храпа и состремлением к достоверности уменьшается среднее значение ИАГ.107ГЛАВА 6.
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.ОЦЕНКА ВКЛАДА В СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫНесмотря на растущее число больных с обструктивной болезнью сна ирефлюксной болезнью желудка и пищевода, мы по-прежнему недостаточнохорошо понимаем, как часто эти два заболевания сочетаются и как они в этомслучае влияют друг на друга. Результаты проведенных исследований крайненеоднозначны и подчас дают противоречивые результаты.6.1.Распространенность СОАС, ФЛРБ и ГЭРБ и их сочетанийР. Demeter et al. выявили высокую распространенность рефлюксэзофагита у пациентов с СОАС: почти половина обследованных пациентов сСОАС, по их данным, имели характерные для рефлюксной патологии жалобыпо крайней мере три раза в неделю.
Кроме того, по мере нарастания степенитяжести СОАС усиливались и проявления эзофагита по данным ФГДС [58].А. Eryılmaz et al., обследовав 44 пациента с СОАС, у 20 из них выявили ФЛРБ,таким образом общая встречаемость рефлюксных болезней у пациентов сСОАС составила 45,5% [62].Высокая встречаемость ФЛРБ и ГЭРБ была продемонстрирована и висследовании L.
Xiao et al., где распространенность рефлюксной патологиисреди 37 обследованных больных СОАС была достоверно выше чем в группеиз 20 здоровых пациентов без СОАС (контрольная группа) (43,2% и 12,5%соответственно, р = 0,030). Более того, ночные эпизоды ГЭР наблюдались у54,1% больных СОАС по сравнению с 12,5% в контрольной группе (р = 0,010)[113]. В исследовании Y. Qu et al также изучалась связь между СОАС и ФЛРБиГЭРБ.Проведяобъективноеобследованиелицсклиническимипроявлениями рефлюксной патологии, авторы подтвердили диагноз ФЛРБ илиГЭРБ у 32,6%, при этом у 60,5% из общего числа больных был выявлен СОАС.Сочетание СОАС и ГЭРБ было диагностировано у 38,5% [104].Мы получили сходные результаты: распространенность рефлюксныхболезней в целом (ФЛРБ+ГЭРБ) среди пациентов, страдающих СОАС, была108высокой и составила 51%. ФЛРБ встречалась по нашим данным у 38,5%пациентов с СОАС, и эта цифра выше, чем среднестатистические показателираспространенности ФЛРБ в популяции.
ГЭРБ была выявлена у 25%обследуемых СОАС, и наш результат в этом случае даже несколько нижесредних значений распространенности ГЭРБ: 30–60% в общей популяции. Наосновании полученных данных можно предположить, что именно ФЛРБ, а неГЭРБ у ряда больных может вызывает изменения ВДП, которые способствуютутяжелению течения СОАС и, возможно, в некоторых способствуют егоразвитию.Однако, есть исследования, не подтверждающие взаимосвязь междуСОАСирефлюкснымиболезнями,такжекакиболеевысокуюраспространенность ГЭРБ у пациентов с СОАС.
H.N. Kim et al. среди 1023больных, обратившихся в клинику по поводу расстройств сна, выявили ГЭРБу 29% женщин и у 17% мужчин. Обструктивная патология сна была выявленау 58% женщин и у 80% мужчин. Исследователи не выявили взаимосвязи ивзаимного влияния между СОАС и ГЭРБ, степень тяжести СОАС в этомисследовании никак не соотносилась с выраженностью симптомов ГЭРБ [83].6.2.Взаимосвязь между степенью тяжести СОАС и ГЭРБ/ФЛРБР. Demeter et al. у 55 пациентов с подтвержденным полисомнографиейдиагнозом СОАС при помощи ФГДС выявил признаки ГЭРБ. Все пациенты вэтом исследовании заполняли опросник ЭШС. По мере нарастания степенитяжести эзофагита и ГЭРБ по шкале Савари-Миллера (от 0 до 4) средниезначения дневной сонливости также достоверно увеличивались от 11 до 17баллов (р=0,006) [58].
L. Xiao et al. проводили 24-часовую рН-метрию иманометрию пищевода 37 пациентам с сочетанием СОАС и ФЛРБ и ГЭРБ,устанавливая соответствующие датчики рН зонда на 5 см выше нижнегопищеводного сфинктера и на 0,5 см выше верхнего пищеводного сфинктера.Было установлено, что при сочетании СОАС с ГЭРБ средние значения шкалыЭШС, достоверно выше чем в группе пациентов только с СОАС (11,8±4,7 по109сравнению с 8,8±4,0, р = 0,043), однако при сочетании СОАС с ФЛРБдостоверных различий ЭШС не получено (9,4±4,7 по сравнению с 10,9±4,3, р˃ 0,05) [113].N. Guda et al.
обследовав 94 пациентов с СОАС и повышенной дневнойсонливостью, у 50 из них выявили симптомы ФЛРБ. Было отмечено, что убольных с ФЛРБ статистически значимо снижено качество жизни порезультатам ЭШС по сравнению с пациентами только с СОАС (3,72 бала и 3,15соответвенно, р=0,017). Среднее значение ИАГ и количество пробужденийтакже были выше у пациентов с сопутствующим ФЛРБ (р = 0,040 и 0,030),однако степень тяжести СОАС в обеих группах была одинаковой [72].S. Kuribayashiсопутствующиеetal.проявленияоценилираспространенностьрефлюкс-ассоциированногоСОАСиэзофагитаиустановили, что тяжесть СОАС не зависит от наличия у пациентов признаковпоражения пищевода по данным ФГДС.
Это исследование показало, чтоэпизоды рефлюкса во время остановок дыхания были связаны не соснижениемвнутрипищеводногодавления,апреимущественносрасслаблением нижнего пищеводного сфинктера. У больных с СОАС такихэпизодов было достоверно больше, они предшествовали пробуждениям ифрагментировали сон, однако их количество не соответствовало тяжестиэзофагита [87].Мы также оценивали выраженность жалоб на храп, возможныеостановки дыхания, утренние головные боли, подъемы артериальногодавления и дневную сонливость у пациентов с СОАС и сопутствующейрефлюксной патологией. По сравнению с группой контроля (СОАС безГЭРБ/ФЛРБ), у таких больных проявления СОАС, снижающие качествожизни, были статистически достоверно более значимы.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
