Диссертация (1140628), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Качественныепризнаки представлены в виде % и абсолютного числа. Сравнительный анализкачественных переменных проводили с помощью критерия Хи-квадрат иточного двустороннего критерия Фишера. Статистический анализ проведен встандартном пакете статистических программ SPSS версии 22.0 (IBMcorporation).70ГЛАВА 3. ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯКурсовая противорефлюксная терапия. Лечение всех пациентов сдиагностированными ФЛРБ и ГЭРБ из группы Iа проходило с участием врачейгастроэнтерологического отделения, под наблюдением которых больныеоставались и после нашего исследования. Курс лечения составлял 3 месяца, навремя которых пациентам рекомендовалось отказаться от курения ипридерживаться диеты - избегать употребления кислых фруктовых соков,продуктов, усиливающих газообразование, а также жиров, шоколада, кофе,чеснока, лука, перца.
Рекомендовалось исключить употребление алкоголя,очень острой, горячей или холодной еды и газированных напитков. Пациентамтакже объясняли вред переедания и необходимость отказа от приема пищи за3-4 часа до сна.Всем больным в подгруппе Iа назначался стандартный курсантисекреторной терапии с применением препаратов ИПП.
Основной курслечения как при ФЛРБ, так и ГЭРБ составлял 3 месяца, назначался препаратомепразол по 20 мг 2 раза в день. По потребности и после согласования сгастроэнтерологами трем пациентам по причине выраженной изжоги вдополнение к базовой терапии назначали алгинаты (натрия альгинат, натриягидрокарбонат, кальция карбонат) для приема после еды и перед сном.Десяти пациентам после завершения исследования по согласованию сгастроэнтерологами назначался курс поддерживающего лечения рефлюкснойболезни, который продолжался до 24 недель и более, добавлялисьлекарственные препараты других групп для достижения оптимальногоэффекта.
При необходимости таким больным проводилось дополнительноеобследование в отделении гастроэнтерологии, включающее рентгенографию,ФГДС, импедансо- и манометрию.Хирургическое лечение при СОАС основывалось на принципахмногоуровневой функциональной хирургии ВДП с целью достижениямаксимального положительного эффекта.71Увулопалатопластика с двусторонней тонзиллэктомией былаосновным обязательным хирургическим методом у больных подгруппы Ib.Под комбинированным эндотрахеальным наркозом с дополнительнойинфильтрационной анестезией препаратом Ultracaine-forte – 2,0 (инъекции вобласть небных дужек, нижних полюсов миндалин) после наложениялигатуры на небный язычок выполнялись разрезы скальпелем по передним изадним небным дужкам. Затем при помощи распатора и ножниц удалялисьнебные миндалины, отсечение ножки в области нижнего полюса частовыполнялось биполярным коагулятором.
Следующим этапом проводиласьчастичная резекция ножницами гипертрофированных небно-глоточныхдужек. Затем послойно накладывались швы: сначала на мышечный слой сзахватом небно-глоточной и небно-язычных мышц, затем на слизистуюоболочку дужек, формировалось новое редуцированное мягкое небо.Последним этапом была пластика небного язычка, в ходе которой сначалавыполнялась резекция избытка слизистой оболочки по его свободному краю,а также подслизистых мягких тканей с последующим перемещением лоскутаслизистой оболочки задней поверхности мягкого неба и язычка кпереди иналожением фиксирующих швов.
Весь используемый шовный материал былрассасывающийся (Vicryl 3-0), что исключало необходимость удаления швоввпослеоперационномпериоде.Какправило,отмечалосьумеренновыраженное кровотечение, которое останавливали в операционной припомощи плотной временной тампонады раневой поверхности марлевымтампоном, пропитанным раствором аминокапроновой кислоты, биполярнойкоагуляции и в ряде случаев прошиванием кровоточащего сосуда в нише (рис.23).72абвгдеРис.
23 Этапы увулопалатопластики:а - наложение лигатуры на небный язычок б - разрезы на небных дужкахв - удаление миндалиныг - частичная резекция дужекд - наложение швове - моделирование небногоязычкаПри наличии у пациентов затрудненного носового дыхания, а такжегипертрофии корня языка в дополнение к увулопатопластике по показаниямпроводились септопластика с коррекцией нижних носовых раковин,эндоскопическая полисинусотомия, эндоскопическая шейверная аденотомия,73удаление сумки Торнвальда, радиоволновое воздействие на корень языка средукцией язычной миндалины.Септопластика,раковин.Подподслизистаякомбинированнымвазотомиянижнихэндотрахеальнымносовыхнаркозомсдополнительной инфильтрацией Ultracainе forte – 4,0 проводили разрез впередних отделах перегородки носа слева. Мукоперихондрий отсепаровывалиот костно-хрящевого остова распатором сначала на левой стороне и затемчерез разрез хряща на противоположной. Искривленные отделы остоваперегородки носа щадяще резецировали, моделировали при помощи пресса иреимплантировали.
Лоскуты слизистой оболочки укладывали на место ификсировали транссептальными швами.После дополнительной инфильтрации раствором Ultracainе forte – 2,0проводили разрез по переднему краю нижней носовой раковины достаточныйдля введения распатора в подслизистый слой, который отсепаровали на всемпротяжении медиальной поверхности раковины, после чего проводили еелатеропозицию. Гемостаз осуществляли при помощи эластичных тампонов,которые вводили в общие носовые ходы и удаляли через сутки послеоперации.Эндоскопическаякомбинированнымоперацияэндотрахеальнымнаоколоносовыхнаркозомипазухах.Поддополнительнойинфильтрацией слизистой оболочки раствором Sol. Ultracaini – forte – 5,0 подконтролем торцевого эндоскопа осматривали полость носа и область среднегоносового хода, для чего среднюю носовую раковину смещали медиально.Дальнейший ход операции всегда был индивидуальным и зависел отэндоскопических находок. Резекцию крючковидного отростка выполнялисерповидным скальпелем или при помощи обратного выкусывателя ишейвера, после чего удаляли полипозно измененную слизистую оболочку,вскрываликлеткирешетчатоголабиринта,приналичиипоказанийпроизводили резекцию латеральной порции буллезно-измененной среднейносовойраковины.Идентифицировалиестественноесоустье74верхнечелюстнойпазухи,котороерасширялосьиобъединялосьсдополнительным, при наличии последнего.
Из верхнечелюстной пазухиудаляли патологическое отделяемое, полипозно измененную слизистуюоболочку, кисты. Далее при необходимости выполняли ревизию лобных исфеноэтмоидальных карманов, по показаниям – расширение естественныхотверстий клиновидных и лобных пазух. Гемостаз осуществляли эластичнымитампонами, которые вводили раздельно в общие и средние носовые ходы.При наличии сумки (кисты) Торнвальдта также под контролемторцевого эндоскопа зондировали выводное отверстие (отверстия) сумкипуговчатым зондом, удаляли прикрывающие его слизистые или гнойныекорки. Затем вертикальным разрезом серповидным скальпелем рассекалипереднююстенкусумки/кистыкнизуотцентральногоотверстия.Микродебридером (прямой или изогнутой фрезой) и режущими щипцамимаксимально удаляли переднюю стенку, начиная от краев разреза и выводногоотверстия по направлению к боковым стенкам носоглотки.Эндоскопическаяаденотомия.Подкомбинированнымэндотрахеальным наркозом с дополнительной инфильтрационной анестезиейпри помощи шприца с длинной эндоскопической иглой раствором Ultracainеforte – 2,0 в толщу лимфоидной ткани под контролем торцевого эндоскопапрямой или изогнутой фрезой микродебридера производили удалениеаденоидных вегетаций из свода и со стенок носоглотки.
Как правило,отмечалось кровотечение, которое останавливали временной тампонадойносоглотки марлевым тампоном, пропитанным раствором аминокапроновойкислоты и биполярной коагуляцией кровоточащих сосудов.Радиоволновоевоздействиенаязычнуюминдалину.Подкомбинированным эндотрахеальным наркозом после инфильтрационнойанестезией Ultracainе forte – 2,0 в 4 стандартных точках, расположенных в видеромба, в корень языка вводился специально предназначенный для даннойпроцедуры биполярный электрод аппарата «Сургитрон» (Ellman, США).Радиоволновое воздействие на язычную миндалину проводили в режиме75коагуляции при мощности 6 Вт. Осуществления гемостаза, как правило, нетребовалось.Общее количество проведенных операций в подгруппе Ib указано втаблице 11.Пациент №Увулопатопластика1413121110987654321ОперацияКоличествоТаблица 11 Проведенные оперативные вмешательства в подгруппе Ib+ + + + + + + + + + + + + +14++ + ++ + + + + +10++ ++ + + + + +9с тонзиллэктомией*СептопластикаПодслизистаявазотомия/остеоконхотомия н/н раковинРадиоволноваяредукция корня++2языкаЭндоскопическаясинусотомия++ ++Шейверная4+аденотомия1Эндоскопическоеудаление сумки+Торнвальда* тонзиллэктомия выполнялась при наличии небных миндалин176Методы оценки эффективности проведенного лечения.Эффективность лечения пациентов после курса противорефлюкснойтерапии определялась при помощи повторного заполнения опросников ИСР,ЭШС и анкеты для скрининга СОАС (Приложения 1, 2, 3) и сравнения ихрезультатов со значениями, полученными до лечения.Эффективность лечения СОАС оценивалась посредством проведенияконтрольного КРМ, критерием успешного результата операции являлосьснижениеИАГна50%иболееотисходного.Эффективностьпротиворефлюксной терапии оценивалась непосредственно после завершениякурса лечения, эффективность хирургического лечения - через 3 месяца послеоперации.77ГЛАВА 4.
РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ4.1 Распространенность рефлюксной патологии среди больных ссиндромом обструктивного апноэ снаРаспространенность ФЛРБ и ГЭРБ, а также их сочетания у больных сСОАС была изучена на основе анализа результатов обследований всехпациентов с СОАС, которые находились на стационарном и амбулаторномлечении в клинике болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М.Сеченова в период с 2011 по 2013 год, а также проходили лечение воториноларингологическомотделенииПрезидентапоРФс20132015гг.ФГБУВоПоликлиникивсехслучаях№1УДобъективноподтвержденного диагноза СОАС пациентам проводили обследование напредмет ГЭРБ и ФЛРБ в описанном выше объеме. Показатели рассчитывали впроцентах и абсолютных значениях (рис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
