Диссертация (1140628), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Прибор состоит из: носовой канюли, регистрирующей поток воздуха и храп, датчика-пульсоксиметра, который фиксируется на палец и определяетпульс и насыщение крови кислородом (сатурацию), записывающего устройства, располагающегося на поясе на специальномремне. Сюда передается, а затем обрабатывается и хранится информация сдатчиков (рис. 11).абРис. 11 Кардиореспираторный монитор ApneaLink ResМed (а) и схемаего фиксации на пациента (б).Оба датчика подсоединяются к записывающему блоку, которыйудерживается с помощью ремней (поперек живота или по диагонали,60наискосок от плеча к бедру). С установленным прибором больной во снеможет совершенно безопасно передвигаться в постели и ложиться на датчики.Блок и электроды рассчитаны на такие нагрузки и выдерживают любой вес.Простота и удобство данного аппарата позволили проводить запись снапациентов в домашних условиях.Оценка дыхательного воздушного потока происходит при помощивстроенного устройства – пневмотахометра.
Принцип его работы построен нарегистрации изменения давления воздушного потока при каждом вдохе иливыдохе. Храп фиксируется посредствам извлечения частотного сигнала прианализе воздушного потока.Пульсоксиметр регистрирует значения пульса и сатурации каждые пятьсекунд. Колебания пульса в широких пределах характерны для СОАС, онисвязаны с выбросом адреналина в кровь во время остановки дыхания и могутприводить к развитию сердечно-сосудистых осложнений. Уровень насыщениякрови кислородом в норме должен быть выше 92%, в случае его снижениятакие эпизоды расцениваются как десатурации.
Этот показатель в ряде случаевдает возможность судить о хронической ночной гипоксемии у пациента.Данные с обоих датчиков передаются на записывающее устройство, гдечастично анализируются и хранятся. Полный отчет об исследовании получаютпосле передачи и обработки информации на компьютере в рамках программыApneaLink. В программе отображается запись всего сна пациента по минутам,при необходимости возможна ручная корректировка данных, по результатамформируется отчет (рис.
12).61Рис. 12 Фрагмент записи КРМ ночного сна пациента Т. (54лет, ИАГ49/ч): А – эпизоды апноэ, FL – снижение потока воздуха, Sn – храп, Ds– десатурацииСуточную многоканальную рН-метрию пищевода и глотки мывыполняливсемпациентамсподтвержденнымдиагнозомСОАС.Исследование позволяет точно установить период времени, в течениекоторого слизистая оболочка пищевода и гортаноглотки подвергаетсявоздействию кислого желудочного содержимого и оценить эффективностьпищеводногоклиренса.Дляэтогоприменялсяацидогастромонитор«Гастроскан-24» с трансназальными рН-зондами с диапазоном измерениякислотности 1,1–9,2 рН (рис. 13).62Рис. 13 Ацидогастромонитор «Гастроскан 24»Нами использовались стандартные зонды для взрослых Г3-Д4-24заданной длины с наружным диаметром не более 2,2 мм и тремяизмерительными электродами, расположенными на расстоянии 110 мм друг отдруга (рис.
14).Рис. 14 Схематическое изображение стандартногорН-зонда, применяемого в исследованииПроцесс рН-метрии состоит из нескольких этапов: подготовка пациента; подготовка прибора и его калибровка; введение рН-зонда пациенту и его правильное позиционирование; проведение исследования;63 формирование заключения.Пациент во время исследования находился на стандартной диете № 1 истандартномвремениприёмапищи(трёхкратном).Исключалисьдополнительный прием пищи, а также газированных напитков, алкоголя,минеральных вод. Установка рН-зонда производилась натощак. За 12 часовдо проведения исследования больной не должен был принимать пищу, курить.Прием жидкостей запрещался за 3-4 часа до начала исследования дляуменьшения риска появления рвоты и аспирации, а также для предупреждениязащелачивания желудочного содержимого.Ограничениеприёмалекарственныхпрепаратовзависелоотдлительности их эффекта: так приём антацидных препаратов и холинолитиковотменялся не менее чем за 12 часов.
Не менее чем за 72 часа до исследованияотменялся приём блокаторов протонного насоса, приём Н2-блокаторов - за 24часа до начала исследования.Во время суточной рН-метрии пациенту рекомендовалось:- вести обычный для себя образ жизни;-продолжать обычныйрежим приема пищи(желательносисключением минеральных вод, кислых продуктов и жидкостей, алкоголя);- вести дневник, в котором отмечать основные временные события и ихпродолжительность.Пациенту рекомендовалось осуществлять прием пищи не ранее чемчерез 40 минут от начала исследования. Если есть возможность, то желательнов течение дня оставаться в вертикальном положении: сидеть, стоять илиходить, а ложиться только ночью для сна.
Спать нужно в горизонтальномположении, не подкладывая под голову больше одной подушки.Перед каждым исследованием зонды калибровали с использованиемстандартныхбуферныхрастворов(рН=1,65;4,01;6,86;9,18).Предпочтительно суточная рН-метрия начиналась около 12 часов дня ипродолжалась в течение 24 часов. После аппликационной анестезии ианемизации слизистой оболочки полости носа 10% раствором лидокаина с64добавлением адреналина (3:1) трансназально при глотке устанавливался зонд.Дистальный измерительный электрод располагался в пищеводе выше нижнегопищеводногосфинктера.Проксимальныйэлектродподвизуальнымконтролем фиброларингоскопии устанавливался в гортанной части глотки на2-5 мм ниже черпаловидных хрящей, т.е.
выше верхнего пищеводногосфинктера (рис. 15 а, б). Средний электрод находился в средней третипищевода. Этот электрод имеется на используемом нами стандартом зонде,однако клинически значимой информации о ФЛРБ и ГЭРБ не несет, поэтомупоказатели с него не оценивались.Такое расположение электродов позволяло идентифицировать именновысокие рефлюксы в гортаноглотку и диагностировать ФЛРБ (в отличие отстандартной рН-метрии, когда верхний электрод располагается на уровневерхнего пищеводного сфинктера). В области ключицы фиксировалсянакожный электрод сравнения (рис.
16).абРис. 15 а, б - Установка рН-метрического зонда в глотке, под контролемвидеоларингоскопии, стрелкой показан верхний электрод65Рис. 16 Пациент Н. (30 лет, ФЛРБ) сустановленным рН-мониторомВо время исследования пациент обязательно заполнял дневник, гдеотмечал продолжительность и точное время приема пищи, курения, появленияизжоги, тошноты, боли, чувства голода, сна и нахождения в горизонтальномположении, прием лекарств. Для правильного анализа рН-грамм и глоткиважно отмечать периоды пребывания в горизонтальном положении,независимо от того, совпадают они со сном или нет.После окончания суточной рН-метрии прибор передавал данные накомпьютер, который обрабатывал полученную информацию с помощьюстандартного программного обеспечения (НПП «Исток-система»).
Выводинформации по каждому пациенту осуществлялся в графическом и текстовомрежимах со всеми необходимыми числовыми значениями, обязательновносились корректирующие данные из дневника обследуемого [39]. Расчетвсех необходимых показателей для трактовки результатов и постановкидиагноза производился автоматически (рис. 17).66Рис. 17 График и заключение рН-метрии пациентки Н. (42 года, ФЛРБ): внижнем отделе пищевода число кислых ГЭР - 31,% времени с рН меньше 4 – 2, индекс DeMeester 7,51После каждого исследования записывающее устройство и рН-зондпроходилистандартнуюпроцедуруобработкиистерилизациисиспользованием дезинфицирующих растворов.Слипвидеоэндоскопия (Drug Induced Sleep Endoscopy) выполняласьпациентам с подтвержденным диагнозом СОАС и предположительно сдальнейшей хирургической тактикой лечения.
Кроме того, мы выполняли этоисследование больным с недостаточно эффективным ранее проведеннымхирургическим лечением.В основе метода лежит эндоскопический осмотр полости носа, глотки,гортаноглотки и гортани в условиях медикаментозного сна. Для проведенияслипвидеоэндоскопии пациент госпитализируется, предварительно пройдястандартное обследование для операции под наркозом. После осмотраанестезиологом пациента доставляли в операционную, где его вводили в67состояние медикаментозного сна, для чего использовал гипнотическиепрепараты короткого действия (дормикум в сочетании с фентанилом илипропофол из расчета на массу тела).
После наступления сна, через болееширокуюполовинуполостиносаприпомощифиброларингоскопавыполнялось эндоскопическое исследование ВДП.В ходе исследования нами анализировалась:- локальная причина и уровень обструкции ВДП во время сна;- при множественных уровнях обструкции оценивался вклад каждогоотдельного компонента;- определялась наиболее эффективная в данном случае методикахирургического вмешательства;- верифицировались результаты других методов исследования.Процедура занимала не более 10 мин, после чего пациент наблюдалсяв отделении до прекращения седативного действия препаратов.
Изображениес видеокамеры протоколировалось на DVD-носитель. На основаниипроведенныхисследованийвыделялиназофарингеальный,орофарингеальный, гипофарингеальный или комбинированный уровниобструкции. В редких случаях выявлялся ларингеальный тип обструктивногоапноэ [17, 23]. Ниже представлены фотографии, полученные в ходеслипвидеоэндоскопии, на которых видны несколько уровней обструкции ВДПи сопровождающие их эпизоды гипо- и апноэ (рис. 18-21).68АДЕННМНМРис.
18 Назофарингеальная обструкцияРис. 19 Орофарингеальная обструкция,за счет гипертрофированнойвызванная увеличенными небнымиаденоидной ткани (АДЕН)миндалинами (НМ)Рис. 20 Эпизод орофарингеальногоРис. 21 Эпизод орофарингеальногогипопноэ на уровне небных миндалинапноэ на уровне небных миндалин69Компьютерная томография являлась ценным дополнительнымметодом исследования, позволяющим диагностировать или подтвердитьналичие заболеваний или аномалий строения носа, ОНП и носоглотки,заподозренные пристандартном отоларингологическом обследовании.Исследование производилось на спиральном рентгеновском компьютерномтомографе HiSpeed CT производства фирмы «General Electric» (США).Сканирование производили в аксиальной и коронарной проекциях впошаговом режиме 3х3 мм.Статистическая обработка результатов. Уровень статистическойзначимости исследования составляет 5% (или 0,05).
Выбор статистическогокритерия оценки зависел от вида распределения данных и выполнения условияравенства дисперсий. Анализ нормально распределенных величин проводилис помощью параметрических методов (дисперсионный анализ, t-критерийСтьюдента). Сравнительный анализ качественных переменных проводили спомощью критерия Хи-квадрат и точного двустороннего критерия Фишера.Для описания количественных признаков представлены средниезначения (M) и стандартные ошибки среднего (m), стандартные отклонения(δ), минимальное и максимальное значения. При сравнении признаков вдинамике использовали парный t-критерий Стьюдента.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
