Автореферат (1140627), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Сеченова.Апробация диссертацииМатериалы диссертации доложены и обсуждены на научныхконференциях кафедры болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М.Сеченова,наXIроссийскомконгрессе«Наукаипрактикав7оториноларингологии» г. Москва (2012), на IX и X конгрессах Российскогообщества ринологов в г. Красноярске и Москве (2012 и 2013), на первоммастер классе «Диагностика и хирургическое лечение расстройств дыхания восне» г. Москва (2013), VII съезде оториноларингологов Республики Беларусь(2013), конференциях по фармакотерапии болезней уха, горла, носа с позицийдоказательной медицины в г. Москве (2013, 2015), конгрессе Российскогообщества ринологов с международным участием в г.
Нижний Новгород (2015).Апробация диссертации состоялась 25 сентября 2015 г. на заседаниикафедры болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М Сеченова.Личный вклад автораАвторупринадлежитведущаярольввыборенаправленияисследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах,выполненных в соавторстве, автором лично проведено моделированиепроцессов,мониторингосновныхпараметров,аналитическаяистатистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученныхрезультатов. Вклад автора является определяющим и заключается внепосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задачдо обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрениив практику.Соответствие диссертации паспорту научной специальностиНаучные положения диссертации соответствуют шифрам и формуламспециальности: 14.01.03 - болезни уха, горла и носа. Результаты проведенногоисследования соответствуют пунктам 1, 2, 3 области исследования паспортаспециальности «Болезни уха, горла и носа».ПубликацииПо материалам диссертационной работы опубликовано 10 печатныхработ, из них 4 – в журналах, входящих в перечень Высшей аттестационнойкомиссии Министерства образования и науки Российской Федерации.8Объем и структура работыДиссертация изложена по общепринятому плану и состоит из введения,6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и спискалитературы, включающего 115 источников, в том числе 47 отечественных.Работа изложена на 139 страницах, иллюстрирована 26 таблицами и 40рисунками.СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫМатериалы и методы исследованияВ исследование вошли 96 пациентов с подтвержденным диагнозомСОАС, которые находились на стационарном и амбулаторном лечении вклинике болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им.
И.М. Сеченова впериодс2011по2013оториноларингологическомгоды,отделенииатакжеФГБУпроходилиПоликлиникилечение№1вУДПрезидента РФ с 2013 по 2015г. Выборка пациентов была сплошной – висследование были включены все пациенты, соответствующие критериямвключения и исключения и подписавшие добровольное информированноесогласие на участие в данном клиническом исследовании.Под термином «фаринголарингеальный рефлюкс» (ФЛР) мыпонимали заброс кислого желудочного содержимого, а также желчных кислоти панкреатических ферментов выше верхнего пищеводного сфинктера вгортань и глотку. «Кислым рефлюксом» считался заброс секрета, прикотором кислотность в гортаноглотке и пищеводе становилась равной 4 рН именьше.
Диагноз «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» (ГЭРБ)считался достоверным при частых, продолжительных, кислых значенияхрефлюкса: однократном закислении пищевода свыше 5 минут, а также есливремя со значениями рН 4.0 и ниже превышает 4.5% всего времениисследования.Критерии включения в исследование были следующими: пациентымужского и женского пола в возрасте от 16 до 80 лет с подтвержденнымдиагнозом СОАС. Критерии исключения: неспособность больного адекватно9воспринять инструкции исследователя, беременность и лактация, пациенты спризнаками опасного, острого инфекционного заболевания.Возраст больных составлял от 18 до 78 лет (средний возраст 47±12,11лет). Женщин было 27, мужчин – 69.
Больные трудоспособного возраста (от20 до 50 лет) составили 56 %. Группа I (основная группа): 49 пациентов сСОАС и подтвержденной данными суточной рН-метрии пищевода и глоткирефлюксной патологией (ФРЛБ и/или ГЭРБ). Возраст больных составлял от18 до 72 лет (средний возраст 48±12,27 лет). Подгруппа Ia – 20 больных изгруппы I, которым проводилась курсовая противорефлюксная терапия.Возраст больных - от 24 до 72 лет (средний возраст 49±12,31 лет). ПодгруппаIb – 14 пациентов из группы I, которым проводилось хирургическое лечениепо поводу СОАС. Возраст больных - от 18 до 64 лет (средний возраст 43±12,04лет).
Группа II (группа контроля): 47 больных с СОАС без сопутствующейрефлюксной патологии по данным суточной рН-метрии пищевода и глотки.Возраст больных - от 21 до 78 лет (средний возраст 47±12,06 лет). Основная иконтрольная группы сопоставимы и однородны по всем основным признакам,влияющим на результаты лечения и исходы заболевания: по полу, возрасту,индексу массы тела и степени тяжести СОАС (р˃0,050).
Подгруппы Ia и Ibдостоверно не различались по встречаемости рефлюксной патологии (р=0,606)(рис. 1).Рис. 1 Распределение пациентов по группам и протокол исследования10Из группы I полностью прошли все необходимые исследованиясогласно протоколу 34 больных, которых мы распределили на подгруппы Ia иIb. В связи с необходимостью получать консервативное лечение СОАС илипроходить лечение в отделении гастроэнтерологии 15 человек не вошли вовторую часть исследования при распределении на подгруппы Ia и Ib.
Вподгруппу Ia включались пациенты с более выраженными жалобами нарефлюксную патологию, и им назначался курс ИПП, в подгруппу Ib - с явнойклинической картиной СОАС, нуждающиеся в хирургическом лечении. Всепациенты группы II получили необходимые рекомендации и проходилисоответствующее лечение.Клиническое обследование и динамическое наблюдение больныхпроводилось нами согласно протоколу, зафиксированному в специальноразработанной карте.
В нее были внесены паспортные и контактные данныепациента, жалобы, анамнез заболевания и жизни, результаты проведенногообследования и лечения.В качестве скрининговых методов диагностики СОАС и рефлюкснойболезни нами применялись валидизированные, переведенные на русский языканкеты и опросники. Для выявления СОАС мы использовали анкетускрининга, которая позволяет оценить вероятность наличия этого состояниядо 96% при значении суммарного балла 4 и более. Эпвортская шкаласонливости (Epworth sleepiness scale, ЭШС) содержит вопросы вероятностиразвития сонливости в различных бытовых ситуациях.
Нормальным являетсязначение не более 5 баллов, при значении 6-10 баллов включительносонливость умеренная, более 10 баллов — патологическая. Опросник «Индекссимптомов рефлюкса» (Reflux symptom index, ИСР) применялся длядиагностики оториноларингологических проявлений рефлюксной патологии.При сумме баллов до 9 ФЛРБ сомнительна; от 9 до 13 баллов – ФЛРБ вероятна;выше 13 баллов – ФЛРБ несомненна.Всем больным определялся тип строения ротоглотки по Фридману(оценивается при широко открытом рте без высовывания языка).
Тип I по11Фридману описывался, когда весь нёбный язычок и миндалины видны, II - весьнёбный язычок виден, миндалины не видны, III - мягкое нёбо видно, нёбныйязычок не виден, IV – видно только твердое небо.Функциональноесостояниегортаниоценивалиприпомощивидеоларингоскопии, где помимо стандартного описания голосовой щелиподробно фиксировались патологические изменения в области черпалонадгортанных складок и межчерпаловидного пространства.
Результатыисследования заносились в Таблицу оценки наличия ФЛРБ - Reflux FindingScore (RFS). В Таблице по баллам оцениваются наличие слизистогоотделяемого, отека, грануляций и гипертрофии тканей гортани. При суммебаллов более 7 баллов, вероятность ФЛР составляет 95%.Кардиореспираторный мониторинг проводился с использованиемаппаратаApneaLinkResМed(Австралия).Приборрегистрируетвсепараметры, достаточные для оценки степени тяжести СОАС: носовой потоквоздуха, храп, насыщение крови кислородом (сатурацию) и пульс (рис.
2).Рис. 2 Фрагмент записи кардиореспираторного мониторинга ночного сна пациентаТ. (54лет, ИАГ 49/ч): А – эпизоды апноэ, FL – снижение потока воздуха, Sn – храп,Ds – десатурацииСуточная многоканальная рН-метрия пищевода и глотки выполняласьна ацидогастромониторе «Гастроскан-24» с трансназальными рН-зондами сдиапазоном измерения кислотности 1,1–9,2 рН. Использовались стандартныезонды для взрослых Г3-Д4-24 с наружным диаметром не более 2,2 мм и тремяизмерительными электродами, расположенными на расстоянии 110 мм друг отдруга. Перед каждым исследованием зонды калибровали с использованием12стандартныхбуферныхрастворов(рН=1,65;4,01;6,86;9,18).Предпочтительно суточная рН-метрия начиналась около 12 часов дня ипродолжалась в течение 24 часов.
После аппликационной анестезии ианемизации слизистой оболочки полости носа 10% раствором лидокаина сдобавлением адреналина (3:1) трансназально при глотке устанавливался зонд.Дистальный измерительный электрод располагался в пищеводе выше нижнегопищеводного сфинктера, где оценивались проявления ГЭРБ. Проксимальныйэлектрод под визуальным контролем фиброларингоскопии устанавливался вгортанной части глотки на 2-5 мм ниже черпаловидных хрящей, т.е.
вышеверхнего пищеводного сфинктера, определяя ФЛР (рис. 3). Средний электроднаходился в средней трети пищевода.абРис. 3 а, б - Установка рН-метрического зонда в глотке, подконтролем видеоларингоскопии, стрелкой показан верхний электродСтатистическая обработка результатов.Уровень статистической значимости исследования составляет 5% (или0,05). Статистический анализ проведен в стандартном пакете статистическихпрограмм SPSS версии 22.0 (IBM corporation).Характеристика использованных методов леченияКурс противорефлюксной терапии продолжался 3 месяца и назначалсяпациентам из подгруппы Iа с участием гастроэнтеролога. Больнымрекомендовалось отказаться от курения, алкоголя и придерживаться диеты.Назначался препарат ингибитор протонной помпы (ИПП) - омепразол по 20 мг2 раза в день.13ХирургическоелечениеСОАСосновывалосьнапринципахмногоуровневой функциональной хирургии верхних дыхательных путей сцелью достижения максимального положительного эффекта.Увулопалопластика с двусторонней тонзиллэктомией (при наличиинебных миндалин) была основным обязательным хирургическим методом убольных группы Ib.При наличии у пациентов затрудненного носовогодыхания, а также гипертрофии корня языка в дополнение к увулопатопластикепо показаниям проводились другие хирургические вмешательства (таблица 1).Увулопатопластика стонзиллэктомией*СептопластикаествоПациент №ОперацияКоличТаблица 1 Оперативные вмешательства в подгруппе Ib1234567891011121314+++++++++++++++++++++++10++++++++9+14Подслизистаявазотомия/остеоконхото+мия н/н раковинРадиоволновая редукция+корня языкаЭндоскопическая+синусотомия++2++Шейверная аденотомия4+1Эндоскопическоеудаление сумки+1ТорнвальдаРЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХРаспространенность ФЛРБ и ГЭРБ, а также их сочетания у больных сСОАС была изучена на основе анализа результатов обследований всехпациентовсСОАС,включенныхвнаучнуюработу.Общаяраспространенность рефлюксных болезней среди пациентов, страдающихСОАС составила 51%.
ФЛРБ встречалась по нашим данным у 38,5%пациентов с СОАС, ГЭРБ была выявлена у 25% обследуемых ссопутствующим СОАС. Таким образом, у каждого второго пациента с СОАС14выявлялась рефлюксная патология, причем у каждого третьего была выявленаФЛРБ.Согласно классификации ВОЗ, мы распредели больных, включенных висследование на следующие группы по возрастам: до 35 лет – пациентыраннего взрослого возраста, 36 – 45 лет среднего взрослого возраста, 46 – 60позднего взрослого возраста и старше 60 пожилого. Наиболее часто ФЛРБ иГЭРБ у обоих полов встречалась в позднем взрослом возрасте (у 10,4 и у 9,4на 100 населения соответственно). У женщин проявления ГЭРБ развивались вболее старшем возрасте по сравнению с мужчинами (таблица 2).Таблица 2 Распространённость ФЛРБ и ГЭРБ среди пациентов с СОАС в зависимостиот пола и возрастаМужчиныФЛРБВозраст(лет)Абс.до 35336 – 45746 – 6010Старше602Всего22ЖенщиныГЭРБФЛРБОба полаГЭРБФЛРБГЭРБАНАНАНАНАНАНаАбс.НаАбс.НаАбс.НаАбс.НаАбс.На100100100100100100чел.чел.чел.чел.чел.чел.р5511004453,155,2110044,255,2774422229967,344,2222299,466,31155114422910,455,21010,444,22020,899,422332211444233,1221144,244,22211117733222,81717,71515,477,23738,62425,1При изучении особенностей анатомического строения ротоглотки всоответствии с типами Фридмана как в I так во II группах равномернопреобладали(таблица 3).пациентысоIIиIIIтипомстроения(р=0,318)Н5694215Таблица 3 Распределение пациентов в группах по типу ротоглоткиТип ротоглотки (по Фридману)IIIIIIIVВсегоГруппа I7 (14.3%)17 (34.7%)16 (32.7%)9 (18.4%)49 (100%)Группа II10 (21.3%)17 (36.2%)17 (36.2%)3 (6.4%)47 (100%)Всего17 (17.7%)34 (35.4%)33 (34.4%)12 (12.5%)96 (100%)Детально изучив встречающиеся нозологии, мы выявили, что в группеI практически в два раза чаще по сравнению с группой II определялисьпризнаки хронического фарингита: 46,9% и 25,5% соответственно (р=0,044),причем у 63% пациентов основной группы встречалась гипертрофическаяформа фарингита с гиперплазией лимфоидной ткани задней стенки глотки ибоковых валиков.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
